PENELUSURAN MINAT DAN BAKAT

PESERTA DIDIK SMP/MTs

SMK NEGERI SITURAJA
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : 01) Laki-laki 02) Perempuan

3. NISN :
*) NIK harus sesuai Nomor Induk Kependudukan dari KTP
4. NIK *) : atau Kartu Kerluarga
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir : / /
7. Agama : 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu

8. Asal Sekolah : 01) SMP 02) MTs 03) Paket B

9. Alamat Rumah
a. Lingkungan/Dusun : Rt. Rw.
b. Kelurahan/Desa : Kode pos
c. Kecamatan :
10. Tempat Tinggal : 01) Bersama orang tua 02) Wali 03) Kost 04) Asrama 05) Panti asuhan 06) Lainnya

11. Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02) Angkutan umum 03) Ojek 04) Kendaraan pribadi

12. Nomor Telepon Rumah : –

13. Nomor HP :
14. Email :
15. Penerima KPS : 01) Ya 02) Tidak

No. KPS (apabila menerima) :

B. Data Ayah Kandung

16. Nama : Tahun Lahir

17. Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD 04) SMP 05) SMA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1/D4 10) S2 11) S3

18. Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Petani/Peternak 03) PNS/TNI/Polri 04) Karyawan Swasta 05) Pedagang kecil 06) Pedagang besar
07) Wiraswasta 08) Wirausaha 09) Buruh 10) Pensiunan 11) Sudah meninggal

19. Penghasilan : 01) Kurang dari 500 ribu 02) Kurang dari 1 juta 03) Kurang dari 2 juta 04) Kurang dari 5 juta 05) Lebih dari 5 juta

C. Data Ibu Kandung

20. Nama : Tahun Lahir

21. Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD 04) SMP 05) SMA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1/D4 10) S2 11) S3

22. Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Petani/Peternak 03) PNS/TNI/Polri 04) Karyawan Swasta 05) Pedagang kecil 06) Pedagang besar
07) Wiraswasta 08) Wirausaha 09) Buruh 10) Pensiunan 11) Sudah meninggal

23. Penghasilan : 01) Kurang dari 500 ribu 02) Kurang dari 1 juta 03) Kurang dari 2 juta 04) Kurang dari 5 juta 05) Lebih dari 5 juta

D. Data Wali

24. Nama : Tahun Lahir

25. Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD 04) SMP 05) SMA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1/D4 10) S2 11) S3

26. Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Petani/Peternak 03) PNS/TNI/Polri 04) Karyawan Swasta 05) Pedagang kecil 06) Pedagang besar
07) Wiraswasta 08) Wirausaha 09) Buruh 10) Pensiunan 11) Sudah meninggal

27. Penghasilan : 01) Kurang dari 500 ribu 02) Kurang dari 1 juta 03) Kurang dari 2 juta 04) Kurang dari 5 juta 05) Lebih dari 5 juta

E. Data Periodik

28. Tinggi Badan (cm) : cm Berat Badan kg

29. Jarak Rumah ke sekolah : 01) Kurang dari 1 km 02) Lebih dari 1 km

Jika lebih dari 1 km : Sebutkan dalam kilometer , km

30. Waktu tempuh ke sekolah (Jam / Menit) :
31. Jumlah Saudara Kandung :

Sumedang, 2018

Semua Wajib di Isi

Dengan Huruf Cetak & Jelas ( …………………………………………………………. )

LEMBAR ISIAN INI DISERAHKAN KEMBALI KE SMK NEGERI SITURAJA

PALING LAMBAT TANGGAL 9 APRIL 2018