Surat Tugas 2 Rangkap

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor : / 2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas …………., dengan ini memberikan tugas
kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Asal Instansi :

Maksud Pelaksanaan Tugas : Untuk menjadi Peserta aktif pada kegiatan Workshop Dalam
Rangka Pelaksanaan Kampanye MR Tingkat Kabupaten/Kota
(Regional 2) di Kabupaten Halmahera Utara.
Tempat Tujuan : Hotel Bryken, Jalan Raya Wosia Tobelo, Halmahera Utara
Lamanya : 3 (Tiga) hari
Hari : Senin s/d Rabu
Tanggal : 21 - 23 Mei 2018
Pembiayaan : DIPA APBN/ Dekon Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Program Pencegahan dan Pengendlian Penyakit
Tahun Anggaran 2018.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………, ……….., 2018

Tanda tangan Pejabat

yang berwewenang dan
cap instansi (ASLI)

Nama Lengkap
NIP.