AKADEMI KEBIDANAN HELVETIA MEDAN FORMAT

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NO. REGISTER :

MASUK RS TANGGAL/JAM :

DIRAWAT DIRUANG :

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. Dani Tn. T

Umur : 27 tahun 28 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Jln. Pringgan Dusun 6 Helvetia Jln. Pringgan Helvetia

No. Telepon/HP :- -

I. DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 25 tahun, dengan suami sekarang 2 tahun

3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 13 tahun. Siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, sifat
darah : encer, bau khas, fluor albus : ya, Dismenorroe : ya, banyaknya 2 x ganti
doek
HTTP : 16 Mei 2015 TTP : 23 Februari 2016
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 12 minggu. ANC di Klinik Bidan
Frekuensi : Trimerter I 1 kali
Trimester II kali
Trimester III kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 16 minggu,
pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 kali
c. Keluhan yang dirasakan
Tidak ada
d. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 3 x sehari 7 gelas
Macam Nasi+ikan+sayur Air putih dan susu
Jumlah 1 piring 1 gelas
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola eliminasi BAB BAK

Frekuensi 2 kali 5 kali
Warna Kuning kecoklatan jernih
Bau Khas Khas
Konsistensi Lunak Cair
Jumlah Normal Normal

Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Sebagai ibu rumah tangga
Istirahat/tidur : Siang 1 jam/ malam 8 jam
Seksualitas : Frekuensi 2 kali seminggu
Keluhan tidak ada

e. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi 2 kali sehari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin setelah BAK dan BAB
Kebiasaan mengganti pakaian dalam 2 kali sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan bahan katun
f. Imunisani
TT 1 tanggal
TT 2 tanggal
TT 3 tanggal
TT 4 tanggal
TT 5 tanggal
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G 1 P 0 Ab 0 Ah 0
Ha Persalinan Nifas
mil Tgl Umur Jenis Penolo Komplikasi Jenis BB Lakta komplika
ke Lahi Kehamil Persal ng Ibu Bayi kela lah si si
r an inan min ir

6. Riwayat Kontrasepsi
NO Jenis Mulai pemakaian Berhenti/ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit Sistemik yang pernah / sedang diderita
Tidak ada
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita
Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar
Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : ibu tidak merokok
Minum jamu-jamuan : ibu tidak minum jamu
Minum minuman keras : ibu tidak minum minuman keras
Makan/minum pantang : ibu tidak ada pantangan makan
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun dan lain-lain)
: ibu tidak ada ngidam dan nafsu makan baik

8. Keadaan PsikoSosial Spiritual

a. Kehamilan ini : diinginkan tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tantang kehamilan dan keadaan sekarang :
 ibu tahu bahwa kehamilan adalah hal yang normal
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu sangat senang dengan kehamilannya
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga sangat senang dengan kehamilannya
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Ibu taat beribadah

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum baik Kesadaran Compos Metis
b. Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 75 kali per menit
Pernafasan : 22 kali per menit
Suhu : 36oC
c. TB : 150 cm
BB : Sebelum hamil 47 kg, setelah hamil 53 kg
d. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Cloasmagravidarum :
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda,
sclera mata tidak ikterik
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada keluar cairan
abnormal dan tidak ada nyeri tekan
Hidung : Hidung ibu bersih, tidak ada polip
Mulut : Mulut ibu bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada karies, gigi ibu
berlubang
Leher : Tidak ada pembesaran pembuluh limfe dan tidak
ada pembengkakan kelenjar tiroid
Payudara
Bentuk : Simetris
Aerola mammae : Adanya hiperpigmentasi
Putting susu : Menonjol
Colostrum :+
e. Abdomen
Bentuk : Asimetris
Bekas luka : Ada bekas luka operasi usus buntu
 Striaegravidarum : tidak ada
Palpasi leopold
Leopold I : TFU 24cm, usia kehamilan 34 minggu, bagian
teratas fundus teraba bokong
Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan
disebelah kanan ibu (PUKA)
Leopold III : Teraba keras melenting (kepala) dan masih bisa
di gerakkan
Leopold IV : Konvergen ( bagian terbawah janin belum
masuk PAP)
Osborn test : Tidak dilakukan
TBJ : 2015 gram
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum kuadran kanan bawah
pusat
: frekuensi 136 kali per menit (11/11/12)
f. Ekstremitas
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek patela : kanan (+) kiri (+)
Kuku : bersih
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : tidak dilakukan pemeriksaan
Varices : tidak dilakukan pemeriksan
Bekas luka : tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar bartholini : tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran : tidak dilakukan pemeriksaan
h. Anus
Haemoroid : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)

Distensia spinarum : 25 cm
Distansia kristarum : 29 cm
Boudelogue : 19 cm
Lingkar pangul : 85 cm
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada

III. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
 Ny. D usia 27 tahun, usia kehamilan 34 minggu G1 PO AO janin tunggal hidup
intrauterine
2. Masalah
Tfu 24 cm, TBJ 2015 gram
3. Kebutuhan
Penkes nutrisi pada kehamilan
4. Diagnosis potensial
BBLR
5. Masalah potensial
Bayi hipotermi
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : Tidak ada
b. Kolaborasi : Tidak ada
c. Merujuk : Tidak ada

IV. PLANNING (Termasuk pendokumentasian Implementas dan Evaluasi)

Tanggal 18 januari 2016 Jam : 13.50 wib

1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sighdan memberitahukan pada ibu

hasil pemeriksaan :
TD : 110/80 mmHg RR : 22x/m
HR : 80 x/m Temp : 36oC
DJJ : 136 x/m
TBJ : 2015 gram
Pemeriksaan tanda-tanda vital telah dilakukan dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan juga janinnya
2. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu tentang pemenuhan gizi pada
kehamilan, yaitu: ibu harus mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti ikan,
telur, tahu tempe, sayur-sayuran hijau dan juga buah-buahan. Memberitahukan
kepada ibu bahwa tafsiran berat janinnya hanya 2015 gram jadi ibu harus
banyak menkonsumsi makanan yang bergizi seperti putih telur agar berat
janinnya bisa bertambah.
Ibu mengerti dan bersedia menkonsumsi makanan tersebut
3. Memberitahukan ibu tentang pola istirahat yang cukup dan tidak melakukan
pekerjaan yang berat-berat terlebih dahulu untuk keselamatan ibu dan janinnya
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat kelamin setiap sesudah BAB
dan BAK dan mengganti celana dalam apabila sudah terasa lembab agar alat
kelamin ibu tetap bersih dan kering sehingga tidak mudah terinfeksi jamur
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5. Menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti sakit kepala yang
hebat, penglihatan berkunang-kunang, demam tinggi, keluarnya cairan dari alat
kelamin, perdarahan dan tidak terasa gerakan janin, jika ibu mengalami salah
satu tanda bahaya tersebut ibu dianjurkan untuk segera datang ke klinik terdekat
Ibu sudah mengerti dan sudah mengetahui tenda bahaya kehamilan
6. Memberikan suport pada ibu agar ibu semangat menjalani kehamilannya dan
memberitahu ibu bahwa persalinan itu adalah hal yang normal
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dan atau bila ada keluhan ibu bisa
datang kapan saja
Ibu mengerti dan mau melakukannya