PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Alamat : Jln D.I Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

LAMPIRAN : KEPALA UPT

PUSKESMAS
RAWAT INAP
LAGUBOTI
NOMOR :
TANGGAL :

Pembahasan Semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan

makafungi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam puskesmas
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar memberi kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Mutu pelayanan puskesmas tidak hanya disorot dari aspek pemberian
pelayanannya namun juga dari aspek keselamatan pasien.
Berdasarkan hal itu maka dibentuklah Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien perlu dilakukan.
Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Penasihat Kepala Puskesmas

Ketua
Koordinator IGD
Koordinator Rawat Jalan
Koordinator Rawat Inap
Koordinator Ruang Bersalin
Koordinator KB & KIA
Koordinator Klinik Gigi
Koordinator Klinik Sanitasi
Koordinator Gizi
Koordinator Laboratorium
Koordinator Farmasi
Koordinator Rekam Medik
EKG dan Home Care
Asima Herlina Siregar,AM.Keb
Donna Situmorang,AMK
Riama Lubis
Donna Situmorang,AMK
Asima Herlina Siregar,AM.Keb
Asima Herlina Siregar,AM.Keb
Betty Simbolon,AMKg
Rosita Rohana Simanjuntak
Ernita Tarigan, AMG
Corry Purba, AMK
Happy Siagian,SMF
Nurlepen Pasaribu,AMK
Mannaria Simanjuntak

Kesimpulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

bertanggung jawab terhadap keberlangsungan peningkatan mutu melalui
kegiatan:
1. Manajemen risiko layanan klinis
2. Pengukuran terhadap indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien.

Kepala UPT Puskesmas Rawat

Inap Laguboti

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 197706102010 01 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Jln.D.I.Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS
RAWAT INAP LAGUBOTI
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN TIM MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

JABATAN
Penasihat
Ketua
Koordinator IGD
Koordinator Rawat Jalan
Koordinator Rawat Inap
Koordinator Ruang Bersalin
Koordinator KB & KIA
Koordinator Klinik Gigi
Koordinator Klinik Sanitasi
Koordinator Gizi
Koordinator Laboratorium
Koordinator Farmasi
Koordinator Rekam Medik
EKG dan Home Care
NAMA
Kepala Puskesmas
Asima Herlina Siregar,AM.Keb
Donna Situmorang,AMK
Riama Lubis
Donna Situmorang,AMK
Asima Herlina Siregar,AM.Keb
Asima Herlina Siregar,AM.Keb
Betty Simbolon,AMKg
Rosita Rohana Simanjuntak
Ernita Tarigan, AMG
Corry Purba, AMK
Happy Siagian,SMF
Nurlepen Pasaribu,AMK
Mannaria Simanjuntak

URAIAN TUGAS TIM MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketua Tim
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
b. Mengkordinir pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
d. Melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Sekretaris
a. Membantu ketua tim mutu klinis dan keselamatan pasien mengkordinir
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Mendokumentasikan semua kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

3. Anggota
a. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Melakukan pencatatan dan pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
c. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan tugas yang sudah direncanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Alamat : Jln D.I Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG
KETERLIBATAN WAJIB TENAGA KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu klinis dan keselamatan

pasien diperlukan peran aktif dari tenaga klinis.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Laguboti;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 75 th 2014, tentang puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 31 Tahun 2009 tentang
Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

LAGUBOTI TENTANG KETERLIBATAN DAN KEWAJIBAN
TENAGA KLINIS DALAM MENINGKATKAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN.
Kesatu : Seluruh tenaga klinis wajib berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan berupa
pemilihan dan penetapan mutu, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
serta menentukan sasaran mutu klinis dan keselamatan pasien
Kedua : Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien harus
dilaksanakan secara konsisten dan berkesinambungan dengan peran
kolaboratif dari semua pihak yang terlibat
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Rawat Inap
Laguboti
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya

Ditetapkan di Laguboti
Pada tanggal : Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS

RAWAT INAP LAGUBOTI,

Tommy C Siahaan

TEMBUSAN:
1. Bupati Toba Samosir sebagai laporan
2. Kadis Kesehatan Kabupaten Toba Samosir sebagai laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Jln.D.I.Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG
TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien perlu dibentuk tim peningkatan mutu layanan klinis.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Laguboti

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Permenkes No. 75 th 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
5. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009 tentang Struktur
Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

LAGUBOTI TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu : Membentuk Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Kesematan Pasien

Kedua : Susunan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien dan
uraian tugasnya adalah sebagimana dalam lampiran dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Segala bentuk biaya dari keputusan ini di tingkat puskesmas di
bebankan pada anggaran puskesmas
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Laguboti
Pada tanggal : Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT

INAP LAGUBOTI

Tommy C. Siahaan

Tembusan
1. Bupati Toba Samosir sebagai laporan
2. Kadis Kesehatan Kabupaten Toba Samosir sebagai laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Alamat : Jln D.I Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

RENCANA DAN PROGRAM TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara Melaksanakan Pelaksana/ Waktu Target
Pokok Umum Kegiatan Penanggung
jawab
A. Penilaian Kinerja Memilih dan menetapkan Tersusun indikator Pertemuan Tim PMKP Agust 100% tersusun
kinerja pelayanan indikator mutu pelayanan pelayanan klinis dan profil pembahasan indikator s/d Des Indikator
pelayanan klinis diukur klinis,Sasaran Keselamatan indikator 2017 Pelayanan Klinis
klinis pada semua Pasien dan menyusun profil dan profil indikator
unit pelayanan Indikator
klinis
Menyusun panduan penilaian Tersusunnya panduan Pertemuan Tim PMKP Agust 100 %Tersusunnya
kinerja pelayanan klinis penilaian kinerja klinis pembahasan panduan s/d Des panduan penilaian
penilaian kinerja 2017 kinerja klinis
klinis
Mencatat data melalui sensus Terkumpulnya data sensus Pencatatan sensus Tim PMKP Sept20 100%
harian harian harian 17 Terkumpulnya data
dst… sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja Terkumpulnya data Pertemuan Tim PMKP Sept20 100 %
pelayanan klinis indikator kinerja pembahasan capaian 17 Terkumpulnya data
pelayanan klinis indikator pelayanan dst… indikator kinerja
klinis pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja Hasil analisis kinerja PDCA(Plan Do Ceck Tim PMKP Tiap 6 100% Hasil analisis
pelayanan klinis pelayanan klinis Action bulan kinerja pelayanan
klinis
 Melaksanakan tindak lanjut hasil Laporan pelaksanaan PDCA(Plan Do Ceck Tim PMKP Tiap 6 100 % Laporan
analisis kinerja pelayanan klinis tindak lanjut Action) bulan pelaksanaan tindak
lanjut
B. Sasaran Sasaran Membuat panduan sistem Tersusun Panduan sistem Pertemuan Tim PMKP Agust 100%Tersusun
Keselamatan Keselamatan pencatatan dan pelaporan pencatatan dan pelaporan pembahasan panduan s/d Des Panduan sistem
Pasien pasien diukur Keselamatan Pasien keselamatan pasien sistem pencatatan dan 2017 pencatatan dan
pada semua pelaporan pelaporan
unit pelayanan Keselamatan Pasien keselamatan pasien
klinis Memonitor capaian sasaran Terkumpulnya hasil Pertemuan Tim PMKP Agust 100%Terkumpulny
keselamatan pasien monitor capaian sasaran pembahasan hasil 2017 a hasil monitor
keselamatan pasien monitor capaian dst capaian sasaran
sasaran keselamatan keselamatan pasien
pasien
Melaksanakan pencatatan dan Laporan Hasil pencatatan PDCA(Plan Do Ceck Tim PMKP Tiapada 100%Laporan
pelaporan sentinel,KTD,dan dan laporan sentinel,KTD Action kejadia Hasil pencatatan
KNC dan KNC n dan laporan
sentinel,KTD dan
KNC
Melakukan analisis kejadian Hasil analisis kejadian PDCA(Plan Do Ceck Tim PMKP Tiapada 100%Hasil analisis
KTD dan KNC KTD dan KNC Action kejadia kejadian KTD dan
n KNC
Melakukan tindak lanjut Hasil analisis tindak lanjut PDCA(Plan Do Ceck Tim PMKP Secepat 100%Hasil analisis
Analisis keselamatan pasien Keselamatan Pasien Action nya tindak lanjut
Keselamatan
Pasien
Manajemen Manajemen Melaksanakan identifikasi risiko Terkumpulnya hasil Pelaporan kasus risiko Tim PMKP Sept 100%Terkumpulny
C. risiko risiko diukur pelayanan identifikasi risiko 2017 a hasil identifikasi
pada unit pelayanan dst… risiko pelayanan
pelayanan obat
Melakukan analisis risiko Hasil analisis risiko PDCA Tim PMKP Tiap 6 100%Hasil analisis
pelayanan pelayanan bulan risiko pelayanan
obat
Menyusun rencana tindak lanjut Tersusunnya rencana PDCA Tim PMKP Tiap 6 100%Tersusunnya
 tindak lanjut bulan rencana tindak
lanjut
LaporanHasil Tindak PDCA Tim PMKP Tiap 6 100%LaporanHasil
Melaksanakan tindak lanjut lanjut bulan Tindak lanjut
D. Kontrak kerja Menyusun panduan seleksi dan Tersusun panduan seleksi Pertemuan untuk Tim PMKP Agust 100%Tersusun
terkait evaluasi kontrak/perjanjian kerja dan evaluasi kontrak menyusun panduan s/d Des panduan seleksi
pelayanan /perjanjian kerja seleksi dan evaluasi 2017 dan evaluasi
klinis kontrak/perjanjian kontrak /perjanjian
kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak Tenaga medis mematuhi Monitoring kepatuhan Tim PMKP Sept 100%Tenaga medis
/perjanjian kerja perjanjian/kontrak kerja tenaga medis terhadap 2017 mematuhi
kontrak kerja dst… perjanjian/kontrak
kerja

Kepala UPT Puskesmas Rawat

Inap Laguboti

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 197706102010 01 1001