KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKANTINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang–Semarang
Telp.(024) 76928010 Fax (024) 76928011, Email : dean_fmdu@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .................................................................
NIM : ................................................................
Alamat : .................................................................
Tempat tanggal lahir : .................................................................
Nama Orang Tua : .................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya siap mengikuti pendidikan di Program Studi Profesi Dokter FK Undip dengan
sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab
2. Saya telah memahami dan siap mematuhi Peraturan Akademik Program Studi
Profesi Dokter FK Undip tahun 2017 serta Tata Tertib Peserta Pendidikan Profesi
Dokter FK Undip
3. Saya akan memenuhi janji saya sebagai mahasiswa Program Studi Profesi Dokter FK
Undip
4. Apabila saya melakukan pelanggaran akademik atau pelanggaran tata tertib Program
Studi Profesi Dokter FK Undip saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku

Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dari kesadaran saya pribadi dan
tanpa paksaan dari pihak mana pun

Semarang, ........................................

Yang membuat pernyataan :

Meterei
Rp 6,000

......................................................

NIM ...........................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKANTINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang–Semarang
Telp.(024) 76928010 Fax (024) 76928011, Email : dean_fmdu@undip.ac.id

PERNYATAAN JANJI MAHASISWA PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Saya berjanji, bahwa :

1. Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara yang terhormat dan
bermoral tinggi.

2. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui dan senantiasa
mengutamakan keselamatan dan kesehatan pasien karena tugas saya
sebagai mahasiswa Kedokteran.

3. Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur
Kedokteran

4. Dalam menunaikan kewajiban terhadap penderita, saya akan berikhtiar

dengan sungguh-sungguh supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan
keagamaan, kesukuan, politik kepartaian, atau kedudukan sosial

5. Sekalipun diancam saya tidak akan mempergunakan pengetahuan saya

untuk sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan

Saya ikrarkan janji ini dengan sungguh-sungguh dan dengan mempertaruhkan

kehormatan diri saya.

Semarang, ..................................

Mahasiswa yang berjanji,

..........................................
NIM.