FRM 43.

ASSESMENT FORM ASSESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

1. Identitas Pasien
1. Nama :……………………….. 6. Diagnosa Masuk : ……………………….
2. NIP : ………………………. 7. Diagnosa Kerja : ……………………….
3. Tgl Lahir : ………………………. 8. Tgl MRS : ……………………….
4. Agama : ………………………. 9. Tgl Pengkajian : .................................
5. Pekerjaan : .................................

2. Kondisi Pasien Rencana Tindakan

1. Keadaan Umum : ........................... Obs. Ketat

2. GCS : E ....V ..... M ........ Tx supportif
3. Pupil : medriasis myosis isokor Resusitasi / RJPO

4. Tanda Tanda Vital : Suhu .... Nadi ..... Tensi ......... Resp. …….. Don’t Resusitasi / DNR
5. Perfusi : hangat kering basah Kolaboratif
6. Pola nafas : Dypsnoe Kusmaull Cheynstoke lainnya ..... Pendampingan rohaniawan
7. Abdoment : Mual muntah Distensi Lain-lain ………………
BAK : spontan catheter Dysuria
anuria poliuria
BAB : Diare konstipasi
8. Muskuloskeletal : kelumpuhan parese lainnya ……….
9. Kondisi lain ………………….
10. Pemakaian alat Bantu :
respirator monitor NRB
syringe pump masker lain-lain …….
11. Kondisi psikologis / status emosi :
Takut Menangis Cemas Lain-lain ……….
12. Penerimaan terhadap kondisi sakit saat ini :
Menolak Menerima Ragu-ragu Lain-lain ……….
13. Perlu pendampingan rohaniawan : ya Tidak

3. Keluarga

1. Hub. Keluarga : anak istri suami Lainnya ..... Dukungan / support

keluarga
2. Kondisi psikologis / status emosi : Pendampingan rohaniawan
Takut Menangis Cemas Lain-lain ………. Pendampingan Psikolog
3. Penerimaan terhadap kondisi pasien Respite servis
Menolak Menerima Ragu-ragu Lain-lain ………. Lain-lain ………….
4. Kondisi financial / social ekonomi
Baik Cukup Kurang
5. Rencana perawatan selanjutnya :
Tetap dirawat di RS Nama Perawat
Dibawa pulang atas permintaan keluarga