PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN TINOMBO
DESA SILABIA
Alamat : Lamarang No. Kode Pos. 94375

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 048/ /Ur.Kesra

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKUR MARAILA, S.Pd

Jabatan : Pj. Kepala Desa Silabia
Alamat : Desa Lombok

Dengan ini memberikan pernyataan kepada :

Nama : ASTIA
TTL : Tinombo, 17 April 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun 1 Desa Silabia

Bahwa benar nama tersebut diatas, merupakan istri dari Tn. Djalari yang termasuk golongan
keluarga miskin dan tidak memiliki Jaminan Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
persyaratan Jaminan Persalinan ( JAMPERSAL ).

Silabia, 30 Mei 2018

Pj. Kepala Desa Silabia

SYUKUR MARAILA, S.Pd

NIP. 19661023 199203 1 007