A.Identitas Klien
jam 23.00 dilakukan prosedur bedah dan keluar dari ruang operasi jam
24.00, ku compos metis td 120/70, N 87x/mnt, S 36, RR 20x/mnt.
c. Keluhan Utama
Klien mengatakan perut masih terasa nyeri dibagin bekas luka operasi
P : Nyeri datang saat beraktifitas dan saat gerak
Q : Qualitas nyeri seperti dipukul pukul
R : Nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri saat beraktifitas dan gerak timbul 3-5 setelah digunakan
bergerak.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)
Keterangan :
: Laki-laki : Menikah
: Klien
e. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi baik itu obat maupun
makanan.
g. Riwayat Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari klien sering mengikuti kegiatan
bermasyarakat, seperti mengikuti arisan ibu-ibu,tahlil, kerja bakti,
bersilaturahmi ketetangga sekitar rumah klien.
h. Personal Hyegiene
Saat hamil Setelah melahirkan
Mandi : 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 1x/hari
Cuci rambut : Jika kotor Belum pernah
Potong kuku : Jika panjang Belum pernah
Ganti pakaian : 2x/hari 2x/hari
Masalah/keluhan : Tidak terdapat masalah dan keluhan.
i. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Nutrisi – Metabolic (Porsi Dan
Jenis)
Saat Hamil Setelah Melahirkan
Makan pagi : Habis 1porsi nasi & lauk Habis 1/2porsi nasi&lauk
Makan siang : Habis 1porsi nasi & lauk Habis 1/2porsi nasi&lauk
Makan malam :Habis 1porsi nasi & lauk Habis 1/2porsi nasi& lauk
Kudapan : Kue Roti
Minum : 9-10 gelas/hari 5-6 gelas/hari
Masalah/keluhan : Tidak terdapat masalah dan keluhan.
4
2. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :G2 P2 A0
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 10 tahun.
2) Lama haid : 7 hari.
3) Siklus haid : Teratur 1 bulan sekali.
4) Jumlah : 2-4 pembalut setiap hari.
5) Keluhan : tidak ada.
b. Riwayat Pernikahan
1) Status : Menikah
2) Umur waktu menikah yang pertama kali : 18 Tahun
3) Berapa kali menikah : 1 Kali
4) Lama menikah dengan suami yang sekarang : 6 tahun
6
d. Riwayat KB
1) Metode KB yang pernah digunakkan : IUD
2) Lama penggunaan : 4 tahun
3) Alasan dilepas : Ingin punya anak lagi
4) Keluhan :-
5) Rencana KB yang akan datang : IUD
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) HPHT : 17/02/2017
2) TP : 24/11/2017
3) Umur kehamilan : 39 minggu
4) BB sebelum hamil : 50 Kg
5) Riwayat ANC (Ante Natal Care)
No. ANC TI T II T III
1. Frekuensi 2 kali 1 kali 1 kali
2. Tempat Puskesmas Puskesmas Puskesmas
3. Keluhan - - -
4. Hasil Perlu periksa Perlu periksa Perlu periksa
rutin rutin rutin
5. Pesan - - Rujuk sp.
Kandungan
6. Imunisasi TT 1 kali - 1 kali
7. Tablet Fe Ya Ya Ya
3. Pemeriksaan Fisik
a. Parameter umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tekanan darah : 120/80 mmHg
4) Suhu : 36, 9°C
5) Nadi : 87x/menit
6) Rr : 20x/menit
7) BB sekarang : 55 Kg
8) BB saat hamil : 60 Kg
9) TB : 155 cm
8
10) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat linea nigra, tidak terdapat strie.terdapat luka bekas
operasi di abdomen kuadran bawah
b) Auskultasi
Peristaltik usus normal.
c) Palpasi
TFU : tidak dilakukan
d) Perkusi
Tidak dilakukan
11) Genitalia & anus
a) Inspeksi
Tidak terdapat luka episiotomi, tidak terdapat hemoroid.
b) Palpasi
Tidak terdapat edema dan echimosis, pengeluaran pervaginam
berupa darah lochea rubra sedikit.
12) Ekstremitas
a) Atas
Tidak terdapat edema dan varises pada tangan, terpasang infuse
ditangan kiri, capillary refill < 2detik.
b) Bawah
Terdapat edema pada daerah kaki bagian bawah klien, tidak
terdapat varises, reflek patela positif, pitting edema negatif.
13) Kulit
a) Inspeksi : putih bersih
b) Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit sedang.
4. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 14/11/2017
11
2. Foto rongent
Tidak ada.
3. USG
Tidak ada.
4. Terapi
No Tanggal Jenis Terapi Dosis,Fungsi dan Cara
Pemberian
1. 14/11/2017 RL Menggantikan cairan tubuh
dalam tubuh, cara IV 20
Tpm.
2. 14/11/2017 Injeksi cefotaxim Antibiotic, cara injeksi
dengan dosis 2 kali
A. PENGELOMPOKAN DATA
1. Data Subjektif (DS)
a. Klien mengatakan luka bekas operasi masih terasa nyeri.
12
B. ANALISIS DATA
Data Problem Etiologi
DS : Klien mengatakan Nyeri akut Agen injuri fisik
luka bekas operasi masih
terasa nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5 menit,terutama
saat untuk gerak
13
DO :
Wajah klien tampak
menahan nyeri.
TD : 120/70 mmHg dan
Nadi : 87x/mnt.
Terdapat luka jahitan
diperut
Lemas
DS : Klien mengatakan Resiko infeksi Agen injuri fisik ( proses
luka bekas operasi masih pembedahan )
terasa nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5 menit,terutama
saat untuk gerak
DO :
Terdapat luka jahitan
diperut
Wajah klien tampak
menahan jahit
DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan. Penurunan
14
C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri bd agen injuri fisik
2. Resiko infeksi bd agen injuri fisik ( proses pembedahan )
3. Intoleransi aktivitas bd kelemahan, penurunan sirkulasi
15
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny K No. Register : 18.60.12
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis : Post SC indikasi CPD
2. 15/11/17 Resiko infeksi bd Setelah dilakukan Kaji tanda dan gejala Memonitor tanda dan
16.15 agen injuri fisik ( tindakan keperawatan infeksi gejala infeksi
WIB proses selama 3x24 jam Berikan perawatan kulit Mengetahui kondisi luka
pembedahan ) diharapkan tidak terjadi pada area luka operasi jahitan
infeksi Inspeksi kondisi luka Mengetahui kondisi luka
KH: Cuci tangan sebelum dan ada kemerahan , panas,
Skala nyeri berkurang sesudah tindakan atau sudah kering
dari 4 menjadi 2. keperawatan
Klien mengatakan
nyerinya berkurang
sampai hilang.
Tidak merasa nyeri saat
mobilisasi.
Luka kering
17
3. 15/11/17 Intolerasi Setelah dilakukan Kaji tingkat kemampuan Mengetahui sejauh mana
16.30 aktivitas tindakan keperawatan klien untuk beraktivitas aktivitas yg bisa dilakukan
WIB selama 2x24 menit oleh klien
diharapkan klien dapat Bantu klien untuk Mengetahui kondisi atau
melakukan aktivitas memenuhi kebutuhan kemampuan klien untuk
mandiri. aktivitas beraktivitas
KH : Evaluasi perkembangan Untuk menilai kondisi
Klien mengatakan sudah kemampuan klien umum klien
tidak lemas melakukan aktivitas
E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. K No. register : 18.6012
O:
Klien memperhatikan
dengan baik.
Klien memperagakan
teknik managemen nyeri
dengan baik.
15/11/17 1,2,3 Memonitor TTV S:
16.30 Klien mengatakan
terkadang masih lemas
O:
Klien tampak lemas
TD 120/80, S 36.8 N 87
RR 20
16/11/17 1,2 Mengkaji Tingkat nyeri S : Klien mengatakan luka
15.00 bekas operasi masih terasa
sedikit nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul ringan
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5
menit,terutama saat untuk
gerak
DO
Wajah klien tampak
menahan nyeri.
TD : 120/70 mmHg dan
Nadi : 87x/mnt.
O:
Terdapat luka jahitan
diperut
21
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. T No. register : 64.6700
Umur : 18 tahun Diagnosa medis: Post SC
Tgl/Jam Dx. Keperawatan Perkembangan (SOAP) Paraf
15/11/17 Nyeri bd injuri fisik S:
20.00 Klien mengatakan perut masih terasa
nyeri jika untuk gerak
O:
Wajah agak rileks
TD : 120/70 mmHg dan Nadi :
87x/mnt
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan Intervensi :
Motivasi klien untuk tetap melakukan
teknik managemen nyeri.
15/11/17 Resiko infeksi bd S :
20.00 injuri fisik ( proses Klien mengatakan luka post op masih
pembedahan) sakit
O:
Terdapat luka jahitan post op
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkankan intervensi :
Berikan teknik relaksasi
Monitor ttv
16/11/17 Intoleransi aktivitas bd S :
kelemahan,
16.00 Klien mengatakan lemes.
penurunan sirkulasi
O
22
TD : 120/80 N 80 S 36 RR 88
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Pertahankan intervensi :
Monitor TTV