Anda di halaman 1dari 22

1

ASKEP POST NATAL PADA Ny. K UMUR 24 TAHUN


POST PARTUM SC INDIKASI CPD
DI RUANG MELATI RSUD KAJEN

A.Identitas Klien

Nama Ibu : Ny. K


Umur : 24 tahun
Nomor RM : 186012
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gembong rt 03 rw 01 Kandangserang
Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gembong rt 03 rw 01 Kandangserang
Hub dgn klien : Suami Klien

1. Riwayat Kesehatan Umum


a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keterangan klien sebelum klien dirawat di Rumah
Sakit ini, klien hanya mengalami sakit biasa seperti batuk, pilek
dll.Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang harus selalu
dikontrolkan. Klien sudah pernah riwayat SC anak pertama.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pada tanggal 14-11-2017 Klien periksa ke dokter kandungan
dengan keluhan sudah 3 hari yang lalu ketuban rembes dan sudah
kenceng-kenceng, usia kehamilan 39 minggu. Klien mendapatkan
advis dokter operasi hari itu juga di RSUD Kajen pada saat itu juga,
2

jam 23.00 dilakukan prosedur bedah dan keluar dari ruang operasi jam
24.00, ku compos metis td 120/70, N 87x/mnt, S 36, RR 20x/mnt.

c. Keluhan Utama
Klien mengatakan perut masih terasa nyeri dibagin bekas luka operasi
P : Nyeri datang saat beraktifitas dan saat gerak
Q : Qualitas nyeri seperti dipukul pukul
R : Nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri saat beraktifitas dan gerak timbul 3-5 setelah digunakan
bergerak.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Keterangan :

: Laki-laki : Menikah

: Klien

: Tinggal dalam 1 rumah

DS : Ny. K mengatakan dikeluarganya tidak terdapat riwayat penyakit


keturunan seperti kencing manis, jantung dan hipertensi.
3

e. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi baik itu obat maupun
makanan.

f. Kebiasaan Yang Mengganggu Kesehatan


Menurut keterangan klien, klien selalu menerapkan pola hidup
sehat sehari-hari.

g. Riwayat Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari klien sering mengikuti kegiatan
bermasyarakat, seperti mengikuti arisan ibu-ibu,tahlil, kerja bakti,
bersilaturahmi ketetangga sekitar rumah klien.

h. Personal Hyegiene
Saat hamil Setelah melahirkan
Mandi : 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 1x/hari
Cuci rambut : Jika kotor Belum pernah
Potong kuku : Jika panjang Belum pernah
Ganti pakaian : 2x/hari 2x/hari
Masalah/keluhan : Tidak terdapat masalah dan keluhan.
i. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Nutrisi – Metabolic (Porsi Dan
Jenis)
Saat Hamil Setelah Melahirkan
Makan pagi : Habis 1porsi nasi & lauk Habis 1/2porsi nasi&lauk
Makan siang : Habis 1porsi nasi & lauk Habis 1/2porsi nasi&lauk
Makan malam :Habis 1porsi nasi & lauk Habis 1/2porsi nasi& lauk
Kudapan : Kue Roti
Minum : 9-10 gelas/hari 5-6 gelas/hari
Masalah/keluhan : Tidak terdapat masalah dan keluhan.
4

j. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Eliminasi


Saat hamil :
BAK BAB
Frekuensi : 6x/hari Frekuensi : 1x/hari
Jumlah urine : - Jumlah feses : -
Warna urine : Kuning jernih Warna : Khas feses
Bau : Khas urin Konsistensi : Lembek
Setelah melahirkan :
BAK BAB
Frekuensi : terpasang DC Frekuensi : Belum BAB
Jumlah urine : - Jumlah feses : -
Warna : - Warna : -
Bau : - konsistensi : -
Masalah/keluhan : -
k. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Aktivitas Latihan
Saat hamil : Selama hamil klien mengatakan sehari-hari bekerja
sebagai ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci,
memasak dan waktunya banyak dihabiskan di rumah.
Setelah melahirkan : Klien mengatakan setelah melahirkan klien
masih merasa nyeri di daerah perut sehingga dalam beraktivitas harus
dibantu suami/keluarganya.

l. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Istirahat Dan Tidur


Saat hamil :
Tidur siang : Kurang lebih 2 jam
Tidur malam : Kurang lebih 8 jam
Setelah melahirkan :
Tidur siang : Kurang lebih 2 jam
Tidur malam : Kurang lebih 5 jam
Masalah/keluhan : terkadang terbangun karena kondisi lingkungan
yang ramai.
5

m. Pengetahuan Tentang Nifas (Perawatan Nifas, Perawatan Bayi,


Menyusui,dll)
Klien mengatakkan bahwa klien sudah mengetahui bagaimana
makanan yang baik dikonsumsi setelah melahirkan.. Klien mengatakan
sudah pernah diajari tentang perawatan bayi, termasuk memberi asi
ekslusif

n. Adaptasi Psikologis Terhadap Kelahiran Bayi


Klien mengatakkan bahwa sekarang klien sudah mempunyai
anak 2 sehingga klien harus bisa menjadi seorang ibu yang baik dan
bersikap adil bagi anaknya, kelahiran anak klien juga didukung
sepenuhnya oleh suami dan keluarga klien.

o. Riwayat Keperawatan Untuk Nilai/Kepercayaan


Klien mengatakkan bahwa klien beragama islam, selama masa
nifas klien belum bisa sholat.

2. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :G2 P2 A0

a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 10 tahun.
2) Lama haid : 7 hari.
3) Siklus haid : Teratur 1 bulan sekali.
4) Jumlah : 2-4 pembalut setiap hari.
5) Keluhan : tidak ada.
b. Riwayat Pernikahan
1) Status : Menikah
2) Umur waktu menikah yang pertama kali : 18 Tahun
3) Berapa kali menikah : 1 Kali
4) Lama menikah dengan suami yang sekarang : 6 tahun
6

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu


No Umur Jenis Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas
kelamin saat ini

1. 5thn Laki-laki sekolah 39 minggu sc

d. Riwayat KB
1) Metode KB yang pernah digunakkan : IUD
2) Lama penggunaan : 4 tahun
3) Alasan dilepas : Ingin punya anak lagi
4) Keluhan :-
5) Rencana KB yang akan datang : IUD
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) HPHT : 17/02/2017
2) TP : 24/11/2017
3) Umur kehamilan : 39 minggu
4) BB sebelum hamil : 50 Kg
5) Riwayat ANC (Ante Natal Care)
No. ANC TI T II T III
1. Frekuensi 2 kali 1 kali 1 kali
2. Tempat Puskesmas Puskesmas Puskesmas
3. Keluhan - - -
4. Hasil Perlu periksa Perlu periksa Perlu periksa
rutin rutin rutin
5. Pesan - - Rujuk sp.
Kandungan
6. Imunisasi TT 1 kali - 1 kali
7. Tablet Fe Ya Ya Ya

f. Riwayat Persalinan Sekarang


1) Jenis persalinan : SC
7

2) Penolong : Dokter Kandungan


3) Tempat : RSUD Kajen Pekalongan
4) Proses dan lama persalinan : Tanggal 14-11-17 Pukul 23.00
pasien dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan prosedur bedah, pukul
23.00 pasien telah selesai dilakukan prosedur bedah
5) Masalah persalinan : CPD
6) Kondisi bayi :
a) APGAR score : 1”: 8, 5”: 8, 10”: 10
b) Jenis kelamin : Perempuan
c) BB : 2000 gr
d) LK : 25 cm
e) LD : 28 cm
f) LP : 30 cm
g) LL : 8 cm
h) TTV : -
i) Kelainan : Tidak Ada
j) Masalah : Tidak Ada

3. Pemeriksaan Fisik
a. Parameter umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tekanan darah : 120/80 mmHg
4) Suhu : 36, 9°C
5) Nadi : 87x/menit
6) Rr : 20x/menit
7) BB sekarang : 55 Kg
8) BB saat hamil : 60 Kg
9) TB : 155 cm
8

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe


1) Kepala/rambut
a) Inspeksi
Bentuk kepala normal, rambut hitam, distribusi rata, kulit kepala
bersih, rambut tidak rontok, tidak terdapat edema.
b) Palpasi
Tidak terdapat luka dan edema, rambut tidak rontok dan kulit
kepala bersih.
2) Muka
a) Inspeksi
Tidak ada cloasma gravidarum, wajah pucat.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
3) Mata
a) Inspeksi
Bentuk simetris, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
b) Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan pada kelopak mata.
c) Penglihatan
Penglihatan klien masih berfungsi dengan baik.
4) Hidung
a) Inspeksi
Tidak terdapat polip, bentuk simetris, tidak terdapat sekret.
b) Palpasi
Tidak terdapat edema.
c) Penciuman
Penciuman klien masih berfungsi dengan baik.
5) Telinga
a) Inspeksi
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih dan tidak
terdapat secret.
b) Palpasi
9

Tidak terdapat edema dan massa tambahan.


c) Pendengaran
Pendengaran klien masih berfungsi dengan baik.
6) Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak tampak epulis, tidak tampak hiperemi, mukosa bibir
kering, gigi kuning, mulut bersih, tidak terdapat stomatitis.
7) Leher
a) Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk leher normal.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8) Dada
a) Inspeksi
Bentuk simetris, respirasi spontan, pergerakan dada kanan dan kiri
sama ketika bernafas.
b) Palpasi
Tidak ada kontraktur atau retraksi dinding dada, taktil fremitus
antara paru kiri dan paru kanan sama.
c) Perkusi paru
Suara perkusi sonor
d) Perkusi jantung
Suara perkusi jantung pekak.
e) Auskultasi paru
Suara auskultasi paru vesikuler.
f) Auskultasi jantung
Suara auskultasi jantung normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
9) Payudara
a) Inspeksi
Puting susu menonjol, areola mamae berwarna hitam dan bersih.
b) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, ASI sudah keluar.
10

10) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat linea nigra, tidak terdapat strie.terdapat luka bekas
operasi di abdomen kuadran bawah
b) Auskultasi
Peristaltik usus normal.
c) Palpasi
TFU : tidak dilakukan
d) Perkusi
Tidak dilakukan
11) Genitalia & anus
a) Inspeksi
Tidak terdapat luka episiotomi, tidak terdapat hemoroid.
b) Palpasi
Tidak terdapat edema dan echimosis, pengeluaran pervaginam
berupa darah lochea rubra sedikit.
12) Ekstremitas
a) Atas
Tidak terdapat edema dan varises pada tangan, terpasang infuse
ditangan kiri, capillary refill < 2detik.
b) Bawah
Terdapat edema pada daerah kaki bagian bawah klien, tidak
terdapat varises, reflek patela positif, pitting edema negatif.
13) Kulit
a) Inspeksi : putih bersih
b) Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit sedang.

4. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 14/11/2017
11

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 9,4 103/mm3 4,0/10,0

HGB 10.8 g/Dl 11,5/17,0

HCT 31.1 % 37,0/54,0

MCV 83 µm3 80/100

MCH 28.0 Pg 27,0/32,0

2. Foto rongent
Tidak ada.
3. USG
Tidak ada.

4. Terapi
No Tanggal Jenis Terapi Dosis,Fungsi dan Cara
Pemberian
1. 14/11/2017 RL Menggantikan cairan tubuh
dalam tubuh, cara IV 20
Tpm.
2. 14/11/2017 Injeksi cefotaxim Antibiotic, cara injeksi
dengan dosis 2 kali

A. PENGELOMPOKAN DATA
1. Data Subjektif (DS)
a. Klien mengatakan luka bekas operasi masih terasa nyeri.
12

P : Nyeri hilang timbul saat digunakan untuk aktifitas atau bergerak


Q : Qualitas nyeri seperti dipukul pukul
R : Nyeri pada abdomen kuadran bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul sekitar 3-5 menit,terutama saat untuk gerak
b. Klien juga mengatakan lemas

2. Data Objektif (DO)


a. Wajah klien tampak menahan nyeri.
b. lemas
c. konjungtiva anemis
d. PPV : lender darah sedikit.
e. Pemeriksaan TTV TD : 120/80 mmHg, Nadi 87 x/mnt, suhu 36, C,
pernafasan 20 x/mnt.
f. Terdapat luka jahitan diperut

B. ANALISIS DATA
Data Problem Etiologi
DS : Klien mengatakan Nyeri akut Agen injuri fisik
luka bekas operasi masih
terasa nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5 menit,terutama
saat untuk gerak
13

DO :
 Wajah klien tampak
menahan nyeri.
 TD : 120/70 mmHg dan
Nadi : 87x/mnt.
 Terdapat luka jahitan
diperut
 Lemas
DS : Klien mengatakan Resiko infeksi Agen injuri fisik ( proses
luka bekas operasi masih pembedahan )
terasa nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5 menit,terutama
saat untuk gerak

DO :
 Terdapat luka jahitan
diperut
 Wajah klien tampak
menahan jahit
DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan. Penurunan
14

 Klien mengatakkan sirkulasi


masih lemas
 Klien mengatakan luka
masih nyeri
DO :
 Terdapat luka jahitan
diperut
 Klien tampak lemas

C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri bd agen injuri fisik
2. Resiko infeksi bd agen injuri fisik ( proses pembedahan )
3. Intoleransi aktivitas bd kelemahan, penurunan sirkulasi
15

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny K No. Register : 18.60.12
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis : Post SC indikasi CPD

No. Tgl/jam Dx keperawatan Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf


1. 15/11/17 Nyeri bd agen Setelah dilakukan  Monitor tingkat nyeri  Mengidentifikasi
16.00 injuri fisik tindakan keperawatan klien. kebutuhan dan intervensi
WIB selama 2x24 jam nyeri yang tepat
klien berkurang/hilang.  Ajarkan ibu agar  Untuk mengalihkan
KH menggunakan teknik perhatian ibu dan rasa nyeri
 Skala nyeri berkurang relaksasi dan distraksi rasa yang dirasakan.
dari 4 menjadi 2. nyeri.
 Klien mengatakan  Motivasi ibu untuk  Memperlancar pengeluaran
nyerinya berkurang mobilisasi sesuai indikasi. lochea, mempercepat
sampai hilang. involusi dan
 Tidak merasa nyeri saat mengurangi nyeri
mobilisasi. secara bertahap.
16

 Kolaborasi pemberian  Melonggarkan system saraf


analgetik sesuai advis perifer sehingga rasa nyeri
dokter. berkurang.

2. 15/11/17 Resiko infeksi bd Setelah dilakukan  Kaji tanda dan gejala  Memonitor tanda dan
16.15 agen injuri fisik ( tindakan keperawatan infeksi gejala infeksi
WIB proses selama 3x24 jam  Berikan perawatan kulit  Mengetahui kondisi luka
pembedahan ) diharapkan tidak terjadi pada area luka operasi jahitan
infeksi  Inspeksi kondisi luka  Mengetahui kondisi luka
KH:  Cuci tangan sebelum dan ada kemerahan , panas,
 Skala nyeri berkurang sesudah tindakan atau sudah kering
dari 4 menjadi 2. keperawatan
 Klien mengatakan
nyerinya berkurang 
sampai hilang.
 Tidak merasa nyeri saat
mobilisasi.
 Luka kering
17

3. 15/11/17 Intolerasi Setelah dilakukan  Kaji tingkat kemampuan  Mengetahui sejauh mana
16.30 aktivitas tindakan keperawatan klien untuk beraktivitas aktivitas yg bisa dilakukan
WIB selama 2x24 menit oleh klien
diharapkan klien dapat  Bantu klien untuk  Mengetahui kondisi atau
melakukan aktivitas memenuhi kebutuhan kemampuan klien untuk
mandiri. aktivitas beraktivitas
KH :  Evaluasi perkembangan  Untuk menilai kondisi
 Klien mengatakan sudah kemampuan klien umum klien
tidak lemas melakukan aktivitas

 Klien dapat melakukan


aktivitas mandiri

 Luka jahitan tidak sakit


lagi
18

E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. K No. register : 18.6012

Umur : 24 tahun Diagnosa medis : Post SC


Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Klien Paraf
15/11/17 1 Mengkaji tingkat nyeri S :
16.30 klien. . Klien mengatakan luka
bekas operasi masih terasa
nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5
menit,terutama saat untuk
gerak
DO
 Wajah klien tampak
menahan nyeri.
 TD : 120/70 mmHg dan
Nadi : 87x/mnt.
 Lemas

17.00 1 Mengajarkan klien


teknik managemen S :
nyeri nafas dalam dan  Klien mengatakan sangat
Mobilisasi mau sekali diajarkan
19

teknik managemen nyeri.

O:
 Klien memperhatikan
dengan baik.
 Klien memperagakan
teknik managemen nyeri
dengan baik.
15/11/17 1,2,3 Memonitor TTV S:
16.30  Klien mengatakan
terkadang masih lemas
O:
 Klien tampak lemas
 TD 120/80, S 36.8 N 87
RR 20

17.00 1.2 Memberikan posisi S :


nyaman  Klien mengatakan mau
posisinya nyaman
O:
 Klien mau bergerak
sedikit sedikit

 Klien mengatakan nanti


20


16/11/17 1,2 Mengkaji Tingkat nyeri S : Klien mengatakan luka
15.00 bekas operasi masih terasa
sedikit nyeri.
P : Nyeri hilang timbul
saat digunakan untuk
aktifitas atau bergerak
Q : Qualitas nyeri seperti
dipukul pukul ringan
R : Nyeri pada abdomen
kuadran bawah
S : Skala nyeri 3
 T : Nyeri hilang timbul
sekitar 3-5
menit,terutama saat untuk
gerak
DO
 Wajah klien tampak
menahan nyeri.
 TD : 120/70 mmHg dan
Nadi : 87x/mnt.

O:
 Terdapat luka jahitan
diperut
21

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. T No. register : 64.6700
Umur : 18 tahun Diagnosa medis: Post SC
Tgl/Jam Dx. Keperawatan Perkembangan (SOAP) Paraf
15/11/17 Nyeri bd injuri fisik S:
20.00  Klien mengatakan perut masih terasa
nyeri jika untuk gerak
O:
 Wajah agak rileks
 TD : 120/70 mmHg dan Nadi :
87x/mnt
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan Intervensi :
 Motivasi klien untuk tetap melakukan
teknik managemen nyeri.
15/11/17 Resiko infeksi bd S :
20.00 injuri fisik ( proses  Klien mengatakan luka post op masih
pembedahan) sakit
O:
 Terdapat luka jahitan post op
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkankan intervensi :
 Berikan teknik relaksasi
 Monitor ttv
16/11/17 Intoleransi aktivitas bd S :
kelemahan,
16.00  Klien mengatakan lemes.
penurunan sirkulasi
O
22

 TD : 120/80 N 80 S 36 RR 88
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Pertahankan intervensi :
Monitor TTV