Anda di halaman 1dari 388

LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP PUSKESMAS LUBUK BASUNG

Alamat JLN RASUNA SAID NO 1 LUBUK BASUNG

Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)

Waktu Assessment 11 MEI 2018 tanggal/bulan/tahun

KC BPJS Kesehatan :BUKITTINGGI

DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA


(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Unspecified abortion,
1 Abortus spontan komplit complete, without O03.9 707 V
complication
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
Unspecified abortion, KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA
1 Abortus DIAGNOSA
spontan komplit complete,NAMA ICD X
without O03.9 707 V
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
complication HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Dermatitis due to ingested


2 Alergi makanan L27.2 66 V
food
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Anemia defisiensi besi pada


3 Iron deficiency anaemia D50 693 V
kehamilan

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

5 Asma Bronkial Asthma J45 431


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 V

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Foreign body on external eye,


9 Benda asing di konjungtiva T15.9 209 V
part unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

12 Buta senja Night blindness H53.6 196 V

Hookworm disease,
13 Cutaneus larva migran B76.9 610 V
unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Typhoid fever
15 Demam tifoid A01.0 125 V

Dermatitis atopik (kecuali


16 Atopic dermatitis L20 555 V
recalcitrant)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Other atopic dermatitis


18 Dermatitis numularis L20.8 561 V

Seborrhoeic dermatitis
19 Dermatitis seboroik L21 552 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea barbae and tinea capitis B35.0


20 Tinea kapitis 537 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 V

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea corporis
23 Tinea korporis B35.4 537 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 V

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea cruris
26 Tinea kruris B35.6 537 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea pedis
27 Tinea pedis B35.3 537 V

Ada di PMK no.5


28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 tahun 2014 hal. V
423
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Non-insulin-dependent
29 Diabetes melitus tipe 2 diabetes mellitus E11 635 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 V

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due


33 L27.0 604 V
to drugs and medicament

Acute pharyngitis, unspecified


34 Faringitis J02.9 411 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

35 Filariasis Filariasis B74 42 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Abscess, furuncle and


36 Furunkel pada hidung J34.0 485 V
carbuncle of nose

Gastritis, unspecified
37 Gastritis K29.7 117 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and gastroenteritis


38 A09 133 V
kolera, giardiasis) of presumed infection origin
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Gonococcal infection,
39 Gonore A54.9 763 V
unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection,


42 B009 517 V
komplikasi unspecified

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Essential (primary)
45 Hipertensi esensial hypertension I10 280 V

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

hypoglycaemia unspecified
47 Hipoglikemia ringan E16.2 646 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Asymptomatic Human
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Immunodeficiency Virus (HIV) Z21 92 V
infection status

Hordeolum and other deep


49 Hordeolum H00.0 198 V
inflammation of eyelid
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Omphalitis of newborn with or


50 Infeksi pada umbilikus P38 49 V
without mild haemorrhage
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Urinary tract infection, site


51 Infeksi saluran kemih N39.0 666 V
not specified

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Insomnia non organik pada


53 Insomnia F51 396 V
psikiatri
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Malabsorption due to
54 Intoleransi makanan K90.4 120 V
intolerance

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Single spontaneous delivery,


56 Kehamilan normal O80.9 678 V
unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 V

Other Ingested (parts of


58 Keracunan makanan T62.2 63 V
plant(s))
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 V

Leprosy [Hansen disease]


61 Lepra A30 53 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Leptospirosis (tanpa
62 Leptospirosis, unspecified A27.9 39 V
komplikasi)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 V

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

burn and corrosion, body


65 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30 613 V
region unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Unspecified malaria
66 Malaria B54 35 V

Unspecified protein-energy
67 Malnutirisi energi-protein E46 662 V
malnutrition
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Inflammatory disorders of
68 Mastitis N61 742 V
breast
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Otherdisorders of lacrimal
69 Mata kering H04.1 193 V
gland

Migraine, unspecified
70 Migren G43.9 313 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 V

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Measles without complication


74 Morbili tanpa komplikasi B05.9 29 V
(Measles NOS).
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Diaper (napkin) dermatitis


75 Napkin eczema L22 575 V

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Otitis externa, unspecified


77 Otitis eksterna H60.9 246 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 V

79 Parotitis Mumps B26 172 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Pediculosis due to Pediculus


80 Pedikulosis kapitis humanus capitis B85.0 531 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 V

Other specified disorders of


82 Perdarahan subkonjungtiva eye and adnexa H57.8 207 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


83 Pertusis V
Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

84 Pitiriasis rosea L42 582 V

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 V


unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Presbyopia
87 Presbiopia H52.4 218 V

Anaphylactic shock,
88 Reaksi anafilaktik T78.2 74 V
unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Gastro-oesophageal reflux
90 Refluks gastroesofageal K21.9 114 V
disease without oesophagitis

Acute nasopharyngitis
91 Rhinitis akut J00 487 V
(common cold)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 V

First degree perineal


94 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0 733 V
laceration during delivery
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

96 Skabies Scabies B86 528 V

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 V

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

101 Tetanus Other tetanus A35 327 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 V

Respiratory tuberkulosis,
103 Tuberkulosis paru tanpa bacteriologically and A15 13 V
komplikasi histologically confirmed
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 V

Varicella without complication


106 Varisela tanpa komplikasi (Varicella NOS) B01.9 32 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 V


positional vertigo)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 V

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Somatoform disorders
110 Gangguan somatoform F45 387 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Entropion and trichiasis of


111 Trikiasis H02 229 V
eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


113 Mabuk perjalanan V
Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108 V

Acute tubulo-interstitial
115 Pielonefritis tanpa komplikasi nephritis (applicable to: acute N10 669 V
pyelonephritis)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

116 Fimosis Phimosis N47 673 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 V

Sindrom duh (discharge) Complication associated with


118 genital (gonore dan artificial fertilization, N98.9 751 V
nongonore) unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Urinary tract infection, site


119 Infeksi saluran kemih bagian not specified N39.0 666 V
bawah
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 V

*tidak ditemukan Panduan


121 Salpingitis V
Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan V


kelenjar sebasea Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Cracked nipple associated O9212;


with the
123 Cracked nipple puerperium; Cracked nipple 748 V
associated with lactation O9213

Retracted nipple associated


with the
124 Inverted nipple puerperium; Retracted nipple O92.02; 745 V
O92.03
associated with
lactation
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


125 Defisiensi vitamin V
Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


126 Defisiensi mineral V
Klinis di KMK

Iron Deficiency Anemias


127 Anemia defisiensi besi 280 88 V
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Varicose veins of lower


extremities with ulcer; Ulcer of I83.0;
128 Ulkus pada tungkai 618 V
lower limb, notelsewhere L97
classified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


129 Sifilis stadium 1 dan 2 V
Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 V

Cutaneous abscess, furuncle


133 Furunkel, karbunkel L02 544 V
and carbuncle
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

135 Erisipelas Erysipelas A46 549 V

Tuberculosis of skin and


136 Skrofuloderma A18.4 587 V
subcutaneous tissue
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Pthiriasis
138 Pedikulosis pubis B85.3 535 V

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 V


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 V

Open wound of unspecified


142 Vulnus laseratum, punctum T14.1 303 V
body region
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


143 Kekerasan tumpul V
Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


144 Kekerasan tajam V
Klinis di KMK
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
MCV, MCH, MCHC -
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. STATUS ASMATIKUS, ASMA BRONKIAL SERANGAN BERAT
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. WEWENANG SPESIALIS MATA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. FISIOTERAPI TIDAK ADA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. LOKASI BENDA ASING
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. LOKASI BENDA ASING
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. DHF GRADE II-SYOK DENGUE
- ………………………………………. EXPANDED DENGUE SYNDROME
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. ENSEFALOPATI TIFOID
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
SHAMPOO SELENIUM SULFIDE - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
INSULIN - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. KOMPLIKASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. EPISTAKSIS POSTERIOR
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. RUANGAN ISOLASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ANTI RETROVIRUS - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
CANDISTATIN DROP - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. KEJANG DEMAM KOMPLEKS
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PERIKSA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - TINDAKAN OK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ORLISTAT - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU PERAWATAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
RONTGEN - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. WEWENANG SPESIALIS MATA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU RAWATAN DI RS
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. SYOK ANAFILAKTIK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
PSEUDOEFEDRIN - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
PSEUDOEFEDRIN - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
PSEUDOEFEDRIN - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ANAK
- ………………………………………. - TIDAK BERHASIL SETELAH DICOBA
- ………………………………………. - LOKASI TERLALU JAUH
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ANTIBIOTIK INTRAVENA - PERLU ISOLASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
RONTGEN TB PARU BTA (-)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
FLUNARIZIN - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU RAWATAN
- ………………………………………. - PERLU CARI ETIOLOGI
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - TERGANTUNG LOKASI DAN UKURAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPERATIF
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TIDAKAN OPERASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPERASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ………………………………………
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. V Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPEASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. PERLU LABOR PK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
MCV, MCHC, MCH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ANTIBIOTIK INTRAVENA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. PEMERIKSAAN BTA KULIT
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - LOKASI LUKA
- ………………………………………. - UKURAN LUKA
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
CT SCAN LOKASI DI ABDOMEN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
LAMPIRAN 1
FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP :

Alamat :

Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)

Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun

KC BPJS Kesehatan :BUKITTINGGI

DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA


(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Unspecified abortion,
1 Abortus spontan komplit complete, without O03.9 707
complication
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
Unspecified abortion, KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA
1 Abortus DIAGNOSA
spontan komplit complete,NAMA ICD X
without O03.9 707
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
complication HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Dermatitis due to ingested


2 Alergi makanan L27.2 66
food
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Anemia defisiensi besi pada


3 Iron deficiency anaemia D50 693
kehamilan

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

5 Asma Bronkial Asthma J45 431


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Foreign body on external eye,


9 Benda asing di konjungtiva T15.9 209
part unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

Hookworm disease,
13 Cutaneus larva migran B76.9 610
unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Typhoid fever
15 Demam tifoid A01.0 125

Dermatitis atopik (kecuali


16 Atopic dermatitis L20 555
recalcitrant)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Other atopic dermatitis


18 Dermatitis numularis L20.8 561

Seborrhoeic dermatitis
19 Dermatitis seboroik L21 552
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea barbae and tinea capitis B35.0


20 Tinea kapitis 537
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea corporis
23 Tinea korporis B35.4 537
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea cruris
26 Tinea kruris B35.6 537
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Tinea pedis
27 Tinea pedis B35.3 537

Ada di PMK no.5


28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 tahun 2014 hal.
423
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Non-insulin-dependent
29 Diabetes melitus tipe 2 diabetes mellitus E11 635
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due


33 L27.0 604
to drugs and medicament

Acute pharyngitis, unspecified


34 Faringitis J02.9 411
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

35 Filariasis Filariasis B74 42


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Abscess, furuncle and


36 Furunkel pada hidung J34.0 485
carbuncle of nose

Gastritis, unspecified
37 Gastritis K29.7 117
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and gastroenteritis


38 A09 133
kolera, giardiasis) of presumed infection origin
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Gonococcal infection,
39 Gonore A54.9 763
unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection,


42 B009 517
komplikasi unspecified

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Essential (primary)
45 Hipertensi esensial hypertension I10 280

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

hypoglycaemia unspecified
47 Hipoglikemia ringan E16.2 646
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Asymptomatic Human
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Immunodeficiency Virus (HIV) Z21 92
infection status

Hordeolum and other deep


49 Hordeolum H00.0 198
inflammation of eyelid
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Omphalitis of newborn with or


50 Infeksi pada umbilikus P38 49
without mild haemorrhage
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Urinary tract infection, site


51 Infeksi saluran kemih N39.0 666
not specified

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Insomnia non organik pada


53 Insomnia F51 396
psikiatri
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Malabsorption due to
54 Intoleransi makanan K90.4 120
intolerance

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Single spontaneous delivery,


56 Kehamilan normal O80.9 678
unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

Other Ingested (parts of


58 Keracunan makanan T62.2 63
plant(s))
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

Leprosy [Hansen disease]


61 Lepra A30 53
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Leptospirosis (tanpa
62 Leptospirosis, unspecified A27.9 39
komplikasi)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

burn and corrosion, body


65 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30 613
region unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Unspecified malaria
66 Malaria B54 35

Unspecified protein-energy
67 Malnutirisi energi-protein E46 662
malnutrition
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Inflammatory disorders of
68 Mastitis N61 742
breast
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Otherdisorders of lacrimal
69 Mata kering H04.1 193
gland

Migraine, unspecified
70 Migren G43.9 313
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Measles without complication


74 Morbili tanpa komplikasi B05.9 29
(Measles NOS).
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Diaper (napkin) dermatitis


75 Napkin eczema L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Otitis externa, unspecified


77 Otitis eksterna H60.9 246
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Pediculosis due to Pediculus


80 Pedikulosis kapitis humanus capitis B85.0 531
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180

Other specified disorders of


82 Perdarahan subkonjungtiva eye and adnexa H57.8 207
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


83 Pertusis Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457


unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Presbyopia
87 Presbiopia H52.4 218

Anaphylactic shock,
88 Reaksi anafilaktik T78.2 74
unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Gastro-oesophageal reflux
90 Refluks gastroesofageal K21.9 114
disease without oesophagitis

Acute nasopharyngitis
91 Rhinitis akut J00 487
(common cold)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

First degree perineal


94 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0 733
laceration during delivery
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

101 Tetanus Other tetanus A35 327


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

Respiratory tuberkulosis,
103 Tuberkulosis paru tanpa bacteriologically and A15 13
komplikasi histologically confirmed
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

Varicella without complication


106 Varisela tanpa komplikasi (Varicella NOS) B01.9 32
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319


positional vertigo)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Somatoform disorders
110 Gangguan somatoform F45 387
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Entropion and trichiasis of


111 Trikiasis H02 229
eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


113 Mabuk perjalanan Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108

Acute tubulo-interstitial
115 Pielonefritis tanpa komplikasi nephritis (applicable to: acute N10 669
pyelonephritis)
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

116 Fimosis Phimosis N47 673


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

Sindrom duh (discharge) Complication associated with


118 genital (gonore dan artificial fertilization, N98.9 751
nongonore) unspecified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Urinary tract infection, site


119 Infeksi saluran kemih bagian not specified N39.0 666
bawah
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

*tidak ditemukan Panduan


121 Salpingitis Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan


kelenjar sebasea Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Cracked nipple associated O9212;


with the
123 Cracked nipple puerperium; Cracked nipple 748
associated with lactation O9213

Retracted nipple associated


with the
124 Inverted nipple puerperium; Retracted nipple O92.02; 745
O92.03
associated with
lactation
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


125 Defisiensi vitamin Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


126 Defisiensi mineral Klinis di KMK

Iron Deficiency Anemias


127 Anemia defisiensi besi 280 88
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Varicose veins of lower


extremities with ulcer; Ulcer of I83.0;
128 Ulkus pada tungkai 618
lower limb, notelsewhere L97
classified
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


129 Sifilis stadium 1 dan 2 Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

Cutaneous abscess, furuncle


133 Furunkel, karbunkel L02 544
and carbuncle
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

Tuberculosis of skin and


136 Skrofuloderma A18.4 587
subcutaneous tissue
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

Pthiriasis
138 Pedikulosis pubis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590


DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

Open wound of unspecified


142 Vulnus laseratum, punctum T14.1 303
body region
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


143 Kekerasan tumpul Klinis di KMK
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA
Sarana &
Kompetensi ( √ ) Prasarana ( √ )

*tidak ditemukan Panduan


144 Kekerasan tajam Klinis di KMK
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - BUKU RAWATAN DAN TRANSFUSI DARAH
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU FISIOTERAPI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - LOKASI BENDA ASING
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - KEDALAMAN BENDA ASING
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - LABORATORIUM RIKSA DARAH
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PERIKSA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - TINDAKAN OK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU PERAWATAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU RAWATAN DI RS
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ANAK
- ………………………………………. - TIDAK BERHASIL SETELAH DICOBA
- ………………………………………. - LOKASI TERLALU JAUH
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU ISOLASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU RAWATAN
- ………………………………………. - PERLU CARI ETIOLOGI
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - TERGANTUNG LOKASI DAN UKURAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPERATIF
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TIDAKAN OPERASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPERASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ………………………………………
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPEASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - LOKASI LUKA
- ………………………………………. - UKURAN LUKA
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….