FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPUTUSAN ORANG TUA

DALAM MENCARI BANTUAN SAAT ANAK KEJANG

A. IDENTITAS ANAK
Nama :
Tanggal Lahir/ :
Umur
Alamat :
Suku :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pembiayaan :
kesehatan
B. IDENTITAS AYAH
Nama :
Tanggal Lahir/ :
Umur
Alamat :
Suku :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan/ bulan :
Agama :
Pembiayaan :
kesehatan
C. IDENTITAS IBU
Nama :
Tanggal Lahir/ :
Umur
Alamat :
Suku :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan/bulan :
Agama :
Pembiayaan :
kesehatan
D. KEJANG
Apakah anda tahu apa itu kejang:
A. YA B. TIDAK
Apakah kejang itu (silakan isi sesuai dengan pengertian anda)?
Kejang adalah : ………………………………

Menurut anda, apa sajakah penyebab kejang?

Silakan isi sesuai dengan pengertian anda: …………………

Menurut anda apakah kejang berhubungan dengan kekuatan di luar nalar manusia?
Misal akibat kerasukan/ guna-guna?
A. YA B. TIDAK
Dari mana anda memperoleh informasi mengenai kejang?
A. Dari dokter
B. Dari pemuka agama/ orang pintar
C. Dari kerabat dan keluarga
D. Dari teman
E. Dari internet
F. Dari televisi (atau media elektronik lain)
G. Dari media tertulis lain (majalah, koran, buku, dan lain-lain)
H. Lainnya: ………

Apakah anak anda pernah kejang?

A. YA B. TIDAK
Berapa kali anak anda pernah kejang?
A. 1 kali B. Lebih dari 1 kali. Berapa kali? ………
Apakah ada riwayat anggota keluarga lain dengan kejang?
A. YA. Silakan sebutkan: ……… B. TIDAK

Apa tindakan anda saat mengetahui anak sedang kejang?

A. Melakukan pertolongan pertama
Silakan isi tindakan anda: ……………
B. Membawa anak ke tempat pelayanan kesehatan/ RS
C. Mencari bantuan
D. Menjauh
E. Membacakan doa-doa
 F. Membawa anak ke kiai/ ustad/ pendeta/ pemuka agama
G. Tidak tahu
H. Lainnya : …………………

Setelah memberikan pertolongan pertama pada anak, bagaimana kondisi anak?

A. Ada perbaikan, misal kejang berhenti
B. Tidak ada perbaikan
Jika kejang tidak berhenti setelah pertolongan pertama, apa tindakan anda?
A. Membawa ke tempat layanan kesehatan
B. Mendiamkan
C. Melakukan pertolongan pertama lainnya
Silakan isi tindakan anda: ………….
D. Tidak tahu
E. Lainnya : ……….
Setelah kejang berhenti, apa tindakan anda?
A. Langsung membawa anak ke tempat layanan kesehatan
B. Membawa anak ke tempat layanan kesehatan tetapi menunggu kondisi anak
membaik
C. Mendiamkan
D. Membawa anak ke tempat pengobatan alternatif
E. Tidak tahu
F. Lainnya : ……….
Tempat layanan kesehatan apa yang anda pilih?
A. Puskesmas
B. Rumah sakit
C. Klinik 24 jam
D. Praktik dokter umum
E. Praktik dokter spesialis anak
F. Praktik dokter spesialis lain, sebutkan: ………..
G. Lainnya: ………
Berapa kali anak kejang sebelum anda membawa anak anda ke tempat layanan
kesehatan?
A. 1 kali B. Lebih dari 1 kali. Berapa kali? ………
Alasan : ………….. Alasan : …………..

Jika jawaban anda B, apakah biaya menjadi salah satu alasan anda menunda membawa
anak ke tempat layanan kesehatan?
A. YA B. TIDAK
Tempat layanan kesehatan apa yang terdekat dari rumah anda?
A. Puskesmas
B. Rumah sakit
C. Klinik 24 jam
D. Praktik dokter umum
E. Praktik dokter spesialis
F. Lainnya: ………
Seberapa jauh tempat layanan kesehatan terdekat dari rumah anda?
A. Kurang dari 1 jam. B. Lebih dari 1 jam
(……….. menit)
Apakah jarak dengan tempat layanan kesehatan menjadi salah satu alasan anda
menunda membawa anak ke tempat layanan kesehatan?
A. YA B. TIDAK
Apakah ada orang yang anda jadikan pertimbangan dalam membawa anak ke tempat
layanan kesehatan?
A. YA. Silakan sebutkan: ………… B. TIDAK. Saya sendiri.

Apa pendapat mereka mengenai tindakan yang harus dilakukan saat anak anda kejang?
………………….

Apakah anda setuju anak anda memerlukan pemeriksaaan lebih lanjut setelah
mengalami kejang?
A. YA. Alasan: ……… B. TIDAK. Alasan: ………

Apakah anda setuju untuk dilakukan pemeriksaan foto kepala, baik sederhana (x-ray)
maupun canggih (CT-Scan/ MRI) pada anak anda?
C. YA. Alasan: ……… D. TIDAK. Alasan: ………

Apakah anda setuju untuk dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi (pemeriksaan cairan
otak yang diambil melalui suntikan di pinggang) pada anak anda?
A. YA. Alasan: ……… B. TIDAK. Alasan: ………

Apakah anda setuju untuk dilakukan pemeriksaan EEG (perekaman gelombang listrik
otak) pada anak anda?
A. YA. Alasan: ……… B. TIDAK. Alasan: ………