POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

Jln: Dr Sumeru 116 Bogor.
===============================================

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga:
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Tanggal Pengkajian :
8. Komposisi Anggota Klg:

No Nama/Int Jenis Hub Tempat Pendidikan Pekerjaan

Kelamin dgn kk tgl lahir
(umur)
Genogram

Keterangan

7.Tipe Keluarga:

8. Suku Bangsa:
9. Agama:

10.Status Sosial Ekonomi Keluarga:

11. Aktivitas dan Rekreasi Keluarga.

12. Pola kebiasaan Sehari-hari: (Makan, Minum, Tidur, Personal

Hygiene).
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA.
12. Tahap perkembangan keluarga saat ini.

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

14. Riwayat keluarga inti.

15. Riwayat keluarga sebelumnya.

 C. LINGKUNGAN.

16. Karakteristik rumah

(Denah, luas tanah dan bangunan, status, bentuk rumah,
ventilasi dan penerangan, sumber air, jamban, Pembuangan sampah,
penataan rumah, lingkungan sekitar rumah).

17. Karakteristik tetangga dan komunitas.

( Mayoritas suku bangsa, pekerjaan, fasilitas sosial, fasilitas
kesehatan, keamanan, sarana transportasi ).

18. Mobilitas georafis keluarga

 19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.

20. Sistem pendukung Keluarga.

D. STRUKTUR KELUARGA
21. Pola Komunikasi Klg.

22. Struktur kekuatan keluarga

23. Struktur peran

 24. Nilai dan Norma Budaya Keluarga.

E. FUNGSI KELUARGA

25. Fungís Afektif

26 Fungís Sosialisasi.

27. Fungís Perawatan Kesehatan.

Masukkan juga hasil penjajagan tahap 2, lima tugas keluarga

(Mengenal masalah, mengambil keputusan, merawat, modifikasi
lingkungan, dan memanfaatkan fasilitas kesehatan).
F. STRES DAN KOPING KELUARGA

28. Stres Jangka pendek dan stres jangka panjang

29. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap masalah.

30. Strategi koping yang digunakan

31. Strategi adaptasi fungsional

G. HARAPAN KELUARGA

H. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik pada klien dan keluarga head to toe, dan disesuaikan
dengan masalah yang ditemukan saat pengkajian, aplikasi pemeriksaan fisik
kepwatan anak, gerontik, maternitas, dan KMB.
 I. STATUS IMUNISASI

J. DATA PENUNJANG (Bila ada).

Analisa Data
Data Diagnosa Keperawatan Klg

DS

DO

DS
DO

DS

DO

Scoring

Diagnosa Keperawatan Keluarga (Urutan dari scor tertinggi).

III Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Tindakan

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

IV. Catatan Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Tuk 1 S

P
Tuk 2
S