ilSE Paspori rnr di!elua.

kan sebagai buklr rdenlifikasi HSE rndivrdu dan aspek liSE ialnnla yang merupalan
syarat mem3sukr wilayali dan melakukan leglatan dt ri.gkunga. (erla PerlSmrna EP

No Passport
SSA 01062
DATA PR:BADl
Nama Pemegang Passport: No Peke,al
SULIYANTO PT BINTANG IК ムLT M
Tempat ranggal Lahヤ : Kebangsaan:
SANCASANGA107/01/1976 lndonesia
Agama

Lak:lak, ISLAM

Atamat Rumah i Golongan Darah:

Oこ DR,VA■ IDIN RT 010 K巨 L SANGASA¨ GA 0
OA亡 AM KEC SANGASANCA‐ Kじ TA,

No HP:
0

Hubungan i
AHMAD SAEFじ DlN REKAN KER」 A 082352006691

Pemeriksaan Kesehatan & Catatan Medis

鍵o
Iin*fal Perar
F*laksanaan Catatan Medis
(0。 紙 er)

ζ
．
″一

毎軍L
％一

ル _
７ ７餡

,r ―
あ

け
4.

hM為
﹁

ことし kル ノ
“
=ηウ脅｀ り う 了