YAYASAN PAPA MISKIN KEUSKUPAN SUFRAGAN LARANTUKA

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat,
Telp./Fax (0383) 2343062 , E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

FORMULIR PENGKAJIAN NYERI

ANAK USIA > 8 TAHUN DAN DEWASA
Nama Pasien : ……………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………
Nomor RM : ……………………………………………

Tanggal/Jam Pengkajian:
• P:……………………………………………………………………………………………
• Q:……………………………………………………………………………………………
• R:……………………………………………………………………………………………
• S:……………………………………………………………………………………………
• T:……………………………………………………………………………………………

Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri à apa yang menjadi penyebab nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi à Daerah nyeri àdimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat à pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri àKapan nyeri datang? Apakah
rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

• Numeric Rating Scale

 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 8 tahun dan pasien
dewasa yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)