KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

BUKTI CETAK PEMBAYARAN PENDAKIAN

SEMERU
Kode Booking : SMR-648544-36670510
Tanggal Berangkat : 14-09-2018
Tanggal Pulang : 16-09-2018
Biaya Pendakian : Rp. 345.000,00
Besar Transfer : Rp. 345.000,00
Tanggal Transfer : 12-09-2018
Status : Terkonfirmasi

Data Ketua Kelompok

Nama Ketua : Mohammad fikri ansori
Tanggal lahir : 19-08-1995
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Desa tlontoraja, kec. Pasean, KABUPATEN PAMEKASAN, JAWA TIMUR
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 3528131908950003
Pekerjaan : Mahasiswa
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : fikrycasper7@gmail.com
Data Anggota Lengkap:
No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor kartu Nomor Telp/Hp Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas Keluarga
1 A. Fahrur rozy 04-10-1995 Laki Laki Desa lenteng timur, kec. Lenteng KTP 3529070410950002 085258103444 085231830995 Mahasiswa Indonesia

2 Abdul wadud fanani 24-03-1996 Laki Laki Desa pabian, kec. Sumenep KTP 3529012304960003 085231338526 085231830995 Mahasiswa Indonesia
3 Fiki nurwanto 03-11-1997 Laki Laki Desa giring, kec. Manding KTP 3529030311971153 082302188134 085231830995 Mahasiswa Indonesia
4 Khoirul anam 22-06-1995 Laki Laki Desa pamorah, kec. Tragah KTP 3526142206950001 081350279487 085231830995 Mahasiswa Indonesia
5 Zean ayu ariani 04-01-1996 Perempuan Desa banyu ajuh, kec. Kamal KTM 140631100113 081232348790 085231830995 Mahasiswa Indonesia
Hari Kerja :2
Hari Libur :1
WNI : 6 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 6 Orang
■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak pembayaran ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh pendaki saat naik dan
turun pendakian
■ Bukti pembayaran dari bank harap dibawa dan ditunjukan kepada petugas pintu masuk.
■ Barang siapa melakukan tindak pidana penipuan/pemalsuan tidak akan diberikan ijin untuk mendaki atau berpariwisata ke TNBTS(black list).

Rabu, 12-09-2018, 14:43 WIB

ttd petugas

( )
SURAT PERNYATAAN KHUSUS PENDAKI
GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Mohammad fikri ansori
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tgl. Lahir : 19-08-1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa tlontoraja, kec. Pasean, KABUPATEN PAMEKASAN, JAWA TIMUR
Tanggal masuk : 14-09-2018
Tanggal keluar : 16-09-2018
Jumlah hari (per tgl.) :3
No. Telp. yang mudah dihubungi : 082332144322
Jumlah anggota : 6 Orang

No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi

1 A. Fahrur rozy : 085258103444
2 Abdul wadud fanani : 085231338526
3 Fiki nurwanto : 082302188134
4 Khoirul anam : 081350279487
5 Mohammad fikri ansori : 082332144322
6 Zean ayu ariani : 081232348790
Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang timbul/terjadi
menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS Ranu Pane, ...................... 2018
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan materai
Rp. 6000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN
PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.
1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala

2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut

3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi

 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok

5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah

6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin

7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen

8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas

9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut

10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban

11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :

12 Jam tangan 12 Air mineral 12

13 Senter 13 Rokok 13

14 Baterai 14 Permen 14

15 Matras/alas tidur 15 Snack 15

16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16

17 Pisau lipat 17 17

18 Kompor 18 18

19 Gas/bahan bakar 19 19

20 Kamera 20 20

21 Handphone 21 21

22 Kantung sampah 22 22

23 Lainnya : 23 23

24 24 24

25 25 25

26 26 26

27 27 27

28 28 28

29 29 29

30 30 30

Catatan :
Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan dan pendaki ybs.
Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )