Asuhan Keperawatan Pada Tn.

H dengan Dekubitus dan Chronic Post Traumatic

Headache di Ruang Prabu Kresna RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO Semarang

Disusun untuk Memenuhi Tugas Seminar Kelompok pada Mata Kuliah

Persepsi Sensori Semester empat yang Diampu oleh Ns. Warsono, M.Kep

Disusun Oleh:

Agstri Dwi Marsela G2A016088 Agus Supriono G2A016091

Endah Titis Ningrum G2A016089 Eka Sarima Hardiani G2A016092
Hanifah Sahar Al Afra G2A016090 Yoga Angga Trinanda G2A016093

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

“Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawa

kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut” (Ratna
Kalijana : 2008)
Menurut Harnawatiaj (2008) “Ulkus de!ubitus adalah suatu daerah yang mati
jaringan disebabkan karena kurangnya alirandarah didaerah yang bersangkutan.
Dekubitus sering disebut ulkusdermal # ulkus dekubitus atau luka tekan
terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagiantubuh yang mengganggu
sirkulasi.”
Menurut Jan tambayong (2000) “Ulkus dekubitus merupakan suatu cedera
yang diakibatkan oleh kerusakan kulit dan jaringan di bawah kulit. Tingkat keparahan
ulkus dekubitus dapat bervariasi, mulai dari lebam kemerahan pada kulit, hingga luka
terbuka pada kulit yang dapat memperlihatkan otot bahkan tulang.”

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum :
Diharapkam pembaca dan pembuat mampu untuk mendifinisikan,
menggambarkan,menerapkan dan menganalsis mengenaik penyakit Decubitus beserta
asuhan keperawatannya.

2. Tujuan Khusus :
1. Mendifenisikan pengertian Decubitus
2. Mengethaui Etiologi Decubitus
3. Menjelaskan Patofisiologi Decubitus
4. Menjelaskan Manifestasi Klinik Decubitus
5. Menjelaskan Penatalaksanaan Decubitus
6. Menjabarkan Pengkajian Fokus Decubitus
7. Menguraikan Pathways Decubitus
8. Menentukan Diagnosa Keperawatan Decubitus
9. Menentukan Fokus Intervensi Decubitus
C. Metode Penulisan

Pada penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu

metode ilmiah menggambarkan hasil pengamatan secara sistematis. Landasan
terori diperoleh melalui studi kepustakaan dari buku, jurnal, dan internet

D. SISTEMATIKA PENULISAN
Makalah ini menggunakan sistematika penulisan bagian yang diletakkan di
bagian depan biasa kita sebut dengan bagian awal yang berisikan Latar Belakang,
Tujuan Penulisan, Metode Penulisan dan Sistematika Penulisan, kemudian bagian inti
berisikan Konsep dasar berisikan Pengertian, Etiologi/Predisposisi, Patofisiologi,
Manifestasi Klinik, Komplikasi, Penatalaksanaan, Pengkajian Fokus, Pathways
Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Fokus Intervensi dan Rasional dan bagian
Akhir berisikan Kesimpulan dan Saran.
 BAB II
KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Menurut (Ratna Kalijana : 2008) Dekubitus adalah Kerusakan
lokal dari kulit dan jaringan dibawa kulit yang disebabkan penekanan
yang terlalu lama pada area tersebut.
Menurut Harnawatiaj (2008) Ulkus de!ubitus adalah suatu daerah yang
mati jaringan disebabkan karena kurangnya alirandarah didaerah yang
bersangkutan. Dekubitus sering disebut ulkusdermal ulkus
dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada
suatu bagiantubuh yang mengganggu sirkulasi.
Menurut Jan tambayong (2000) Ulkus dekubitus merupakan suatu
cedera yang diakibatkan oleh kerusakan kulit dan jaringan di bawah kulit.
Tingkat keparahan ulkus dekubitus dapat bervariasi, mulai dari lebam
kemerahan pada kulit, hingga luka terbuka pada kulit yang dapat.
memperlihatkan otot bahkan tulang.
Klasifikasi Dekubitus :
a. Stadium I : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada
kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini
biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
b. Stadium II
Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
c. StadiumIII
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya
sembuh dalam 3-8 minggu.
d. StadiumIV
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.
 B. ETIOLOGI

a. Factor intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang

menyebabkan seperti DM, status gizi, anemia, penyakit-penyakit neurologic dan
penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, serta keadaan hidrasi.

b. Factor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor,
atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

C. PATOFISIOLOGI
Immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring
(lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan
daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler
berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik, nekrosis jaringan kulit. Selain
faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: faktor teregangnya kulit misalnya
gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah
berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area
tubuh lainnya.
Perubahan patologis di tempat ulkus decubitus disebabkan karena
terlipatnya pembuluh darah, terutama pembuluh darah arteri dan kapiler di
daerah yang terkena ulkus decubitus. Jika aliran darah terhambat, maka sel-
sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil metabolisme
tertumpuk sehingga sulit diangkut. Akhirnya sel mati, kulit pecah dan
terjadilah lubang yang dangkal dan luka. Jika tekanan berkurang, maka
iskemik segera diikuti oleh hyperemia, yaitu mengalirnya darah dalam jumlah
banyak di daerah tersebut, kemudian daerah itu akan kelihatan merah dan
terasa hangat karena terjadi hyperemia yang merupakan mekanisme untuk
mengimbangi, dimana darah menyuplai daerah itu untuk memberi zat
makanan dan menyingkirkan sampah hasil metabolisme.
D. MANIFESTASI
a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila
ditekan ibu jari.
b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk
demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
d. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di
Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

E. PENATALAKSANAAN

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa
hal yang perlu diperhatkan antara lain sebagai berikut menurut (Patricia A.potter
& Anne Griffin Perry, 2006):

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama
dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan
tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan
baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan
NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena
itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses
penyembuhan ulkus.
Penatalaksanaan medis perawatan luka dekubitus (Doengoes,2000)
a. Perawatan luka dekubitus.
b. Terapi fisik dengan menggunakan pusaran air untuk
menghilangkan jaringan yang mati.
c. Terapi obat:
- Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan
bakteri
- Antibiotic prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
d. Terapi diet. Agar terjadi penyembuhan luka yang cepat, maka
nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin,
mineral dan air.
 F. PATHWAYS

Faktor tekanan, toleransi jaringan ( elastisitas kulit akibat usia)durasi &besar tekanan

Tekanan eksterna > tekanan

dasar

Aliran darah ke jaringan sekitar

Jaringan Hipoksia

Cedera iskemia
anoreksia
Pem.darah Kolaps

Penurunan
peristalik usus Iskemia otot

Dekubitus
Nyeri akut

Perubahan temperature kulit

Nyeri
Kerusakan
Hilang sebagian lap.kulit & integritas kulit

Keterbatasan Terjadi luka

gerak Resiko infeksi
luka

Kerusakan Lap. Kulit Hilang secara lengkap &

mobilitas fisik Luka dalam

Lap. Kulit Hilang secara lengkap & meluas

Tingkat kesakitan tinggi

 JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN:
Asuhan Keperawatan pada Tn H dengan Dekubitus di Ruang Prabukresna RSUD
K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Tn H
Umur : 32 tahun
Jenis : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wiraswata (Pedangan pecel)
Alamat : Dr. Muwardi Timur III No.11 Pedurungan Semarang
Tanggal Masuk : 13 Juni 2018
No. Register : 189195
Diagnosa medis : Dekubitus dan Chronic Post Traumatic Headache

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit pada bagian punggung, tidak dapat bergerak, dan pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan dirawat dirumah sakit / perjalanan penyakit
Karena mengalami kecelakaan dan membuat fungsi otak besar dan otak kecil
bermasalah
b. Faktor pencetus
Karena kecelakaan Truk
c. Lamanya keluhan
Terjadi lebih dari sebulan
d. Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
Mendadak
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Dibawa ke RSUD
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
 Tidak ada penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL ( DATA FOKUS)

 TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien belum bisa menerima penyakit yang ditimpanya
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan ( gizi/makanan
yang adekuat, pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi, dll)
Pemeriksaan kesehatan berkala
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila
sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit)
Bila sakit pasien dibawa ke Rs
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan / jamu, konsumsi alkohol, konsumsi
rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
Mengonnsumsi kopi
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan,
asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
Penghasilan pasien didapat dari berjualan pecel dengan membuka kios, pasien
memiliki jaminan kesehatan BPJS
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Pola makan (frekwensi , porsi makan, jenis makanan yang biasa dimakan)
Pola makan sebelum sakit pasien mekan teratur, dan porsi makan banyak. Setelah
sakit nafsu makan pasien menurun karena penyakit yang dirasakannya
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/minum
Pola sakit mempengaruhi makan dan minum
 c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan / makanan tertentu
yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi
Tidak ada pantangan makanan tertentu
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diit
Tidak ada
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan (jumlah yang
dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)
Tidak memiliki kebiasaan untuk mengonsumsi vitamin/obat penambah nafsu
makan
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
Tidak terdapat keluhan anoreksia nervosa dan bulimia nervosa
2) Adakah keluhan mual / muntah (jika muntah berapa jumlahnya)
Tidak terdapat keluahan mual dan muntah
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
Kemampuan mengunyah dan menelan pasien masih berfungsi dengan baik
g. Adakah penurunan Berat badan dalam 6 bulan terakhir (Bagaimana BB dan TB
pasien sebelum dan selama dirawat)
Tidak ada penurunan berat badan secara drastis
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis minuman yang
biasa diminum)
Frekuensi minum banyak, jumlah cairan 8 gelas perhari, jenis minuman yaitu air
putih
i. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam sehari
20 tetes per menit
j. Adanya keluhan demam
Tidak terdapat keluhan demam

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare / obstipasi)
Pola BAB lancar, warna kuning kecoklatan, konsitensi padat , tidak
menggunakan obat pencahar
 2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomy/ileostomy)
Tidak terpasang colostomy
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)
1) Penggunaan alat-alat misalnya pemasangan kateter
Frekuensi sering, warna kuning terang
2) Adakah keluhan (Inkontinensia, anuria, hematuria, disuria, retensio urine,
nokturia, dll)
Tidak terdapat keluhan retensio urine, noturia
c. Keluhan berhubungan dengan kulit (kulit terasa panas/dingin, kulit terasa kering,
kulit gatal-gatal)
Kulit kemerahan dan seperti melepuh karena sudah lama tidak bergerak dan tidak
melakukan aktivitas

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
Berjualan pecel
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensinya)
Tidak pernah melakukan olehraga
c. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
1) pergerakan tubuh
Sulit untuk bergerak, dan merasa sakit bila disentuh
2) perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
Dibantu oleh keluarga
3) berhajat (BAB/BAK)
BAB dibantu oleh keluarga, dan BAK terpasang kateter
4) keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas
Tidak memiliki keluhan sesak nafas
5) mudah merasa kelelahan
Tidak mudah merasa lelah

5. Pola istirahat dan tidur

a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari, kebiasaan pengantar tidur)
 Sulit tidur, karena pasien merasakan sakit pada seluruh tubuhnya, sering
terbangun,tertidur setelah minum obat
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, merasa tidak puas setelah
bangun tidur, dll)
Mudah terbangun karena merasa sakit pada bagian punggung dan kakinya

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (seperti penglihatan,
pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan)
Penglihatan dan pendengaran baik, saat disentuh pasien merasa sakit
b. Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu dengar)
Tidak menggunakan alat bantu
c. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat/memory, bicara dan memahami
pesan yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sederhana)
Kemampuan mengingat memory pasien terganggu karen adanya kerusakan pada
otak besar dan otak kecil, belum dapat memahami pesan yang diterima
d. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri,
menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin)
Sering merasakan pusing
e. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P = paliatif/profokatif  meningkatkan atau mengurangi nyeri
Merasakan nyeri saat bergerak
Q= Qualitas/Quantitas  frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi
sifat nyeri
Terasa terbakar pada bagian punggung
R = Regio/tempat  lokasi sumber dan penyebarannya
Pada daerah punggung
S = Skala  derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai
Skala nyeri 6
T = Time  kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan
Saat pasien tidur terlentang
7. Pola hubungan dengan orang lain
Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan,
pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
Belum mampu mengerti orang lain
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
Orang terdekat yang berpengaruh yaitu keluarga pasien
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Kepada keluarga
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan
saudara, hubungan perkawinan)
Tidak ada kesulitan dalam keluarga

8. Pola reproduksi dan seksual

a. Bagaimana pemahaman pasien terhadap fungsi seksual
Tidak memiliki permasalahan sebelum sakit
Setelah sakit pasien tidak memahami terhadap fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi)
Tidak memiliki permasalahn sebelum sakit
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,
impoten, nyeri selama berhubungan, perdarahan, dll) terutama terkait dengan
penyakit yang di derita
Tidak memiliki permasalahn sebelum sakit
d. Bagaimana tingkat kepuasan klien selama berhubungan
Sebelum sakit pasien merasa puas karen pasien telah memiliki dua orang anak

9. Persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah sakit)
Setiap mendapat tindakan keperawatan pasien mengeluh seperti disiksa, harapan
semoga cepat keluar dari rumah sakit, seluruh badan terasa sakit dan nyeri.
 b. Status emosi :
1) Bagaimana perasaan klien saat ini (sedih, marah, gembira, dll)
Sedih dan marah
2) Apakah perilaku nonverbal klien sesuai dengan perilaku verbalnya
Tidak sesuai karena pasien sering mengamuk

c. Konsep diri :
1) Citra diri / body image (bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya, adakah
pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi klien tersebut)
Terdapat pengaruh klien terhadap penyakit yang dialami, pasien merasa belum
menerima keadaannya
2) Identitas ( bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana
kepuasan klien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan klien
sebagai laki-laki dan perempuan)
Sebelum dirawat pasien sering marah-marah, setelah dirawat respon terhadap
marah-marah mulai sedikit berkurang
3) Peran (tugas/peran apa yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat, bagaimana kemampuan klien dalam
melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalami
perubahan dalam peran)
Pasien sebagai kepala keluarga, dalam sakit mengalami perubahan dalam
peran
4) Ideal diri (bagaiman harapan pasien terhadap tubuh/posisi/perannya,
bagaimana harapan klien terhadap lingkungan, bagaimana harapan klien
terhadap dirinya)
Klien ingin tidak mengalami nyeri dan bisa sembuh dari penyakitnya
5) Harga diri (bagaimana penilaian / penghargaan orang lain terhadap dirinya,
apakah klien merasa rendah diri dengan keadaanya)
Klien tidak merasa rendah diri

10. Pola Mekanisme koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support system
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau dibantu)
Dibantu oleh keluarga
 b. Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan masalah,
mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam, dll)
Berbicara dengan anggota keluarga terutam istri
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Klien mendapatkan perawatan di Rumah Sakit
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien nyaman
Apabila perawat tidak melakukan tindakan kepadanya

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

a. Menurut pasien siapa atau apa sumber kekuatan baginya
Pasien mengalami gangguan pada otak besar dan otak kecil jadi pasien tidak
mengetahui
b. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan (macam,
frekwensi), apakah pasien mengalami permasalahan berkaitan dengan aktifitasnya
tersebut selama dirawat.
Tidak mengalami permasalahan
c. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan
Tidak terdapat kebudayaan/keyakinan mengenai kesehatan yang dianutnya
d. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani (adakah
pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut)
Tidak terdapat keyakinan pasien teradap kebudayaan yang dijalani

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemah dan tampak kesakitan
2. Tingkat kesadaran:Compos Metis
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 36 ◦C
b. Tekanan darah : 130/80
c. Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) : 20 x/menit
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 89 x/menit
e. Pengkajian nyeri : Nyeri Ada
 skala: 6
4. Pengukuran antropometri : TB, BB, Lingkar lengan atas
TB : 169
BB : 75 kg
Lingkar lengan atas : 25
5. Kepala : bentuk, adakah luka
Terdapat luka Pasca operasi cranio

a. Rambut : warna, jenis, ketebalan, kebersihan

Warna Hitam , jenis: lurus , rambut terlihat tebal
b. Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya,
konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret
Penglihatan mata baik, tidak menggunakan alat bantu konjuntiva tidak anemis ,
Sklera bening
c. Hidung : bagaimana kebersihannya, adakah septum deviasi, adakah sekret,
adakah epistaksis, adakah polip, adakah napas cuping hidung, pemakaian oksigen
Kebersihan hidung tampak bersih, tidak menggunakan oksigen ,tidak ada sekret
yang keluar
d. Telinga : kemampuan pendengaran, adakah nyeri, adakah sekret telinga adakah
pembengkakan, penggunaan alat bantu
Kemapuan pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu
e. Mulut : keadaan selaput mukosa (kelembaban, warna), kebersihan keadaan
gigi dan gusi, bau mulut, keadaan bibir (warna, kelembaban)
Mulut terlihat Normal

5. Leher dan tenggorok : posisi trakea, benjolan pada leher, pemasangan alat
(trakeostomy) adakah nyeri waktu menelan, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan
vena jugularis, kemampuan batuk efektif (mengeluarkan sputum), obstruksi jalan
napas
Keadaan leher dan tenggorok baik, tidak terdapat obstruksi jalan nafas
6. Dada dan thorak
Bentuk dada, pergerakan, kelainan yang ada (adanya luka, penggunaan otot bantu
pernapasan)
Dada dan thorak tidak terdapat kelainan
7. Paru-paru : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
Inspeksi = Pengembangan dada simetris , tidak terdapat retraksi dada, tidak
menggunakan alat bantu nafas
Perkusi = Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
Palpasi = Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi = Bunyi nafas vasikuler, tidak terdapat suara tambahan
8. Jantung : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
Inspeksi = Tidak adanya Ictus Cordis
Palpasi = Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi = Terdengar bunyi pekak
Auskultasi = S1-S2 tidak terdapat suara tambahan
9. Abdomen : Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
Inspeksi = Bentuk perut cembung, terdapat lesi pasca operasi
Auskultasi = Bising Usus 9x/menit
Palpasi = Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi = Terdengar bunyi timpani
10. Genital : Kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila terpasang
kateter kaji kebersihan kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan
kateter, adanya hemoroid
Tidak terdapat luka pada bagian genital, terlihat bersih
11. Ekstremitas
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
Kebersihan kuku kurang , turgor kulit baik
b. Capillary refill
Normal < 2 detik
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas 
kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu
Tidak memiliki kekuatan otot, koordinasi gerak kurang , tidak menggunakan alat
bantu
d. Bila terpasang infus  kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada
daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan
infus
 Keadaan bagian infus baik, jika sudah 3 hari infus dipindah ke bagian yang tidak
bengkak
12. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Kulit terlihat tidak bersih, adanya luka pada bagian punggung
b. Bila terdapat luka  kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran
luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka)
Adanya dekubitus pada bagian punggung pasien karena sudah lama tidak bergerak

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan Radiologi
c. dll
a. Pemeriksaan Penunjang : Normal :
Hb : 10,6 g/dL 11-13
Hemotokrit : 32,10 ∞ 25-47
Leukosit : 8,9 /µL 3,6-11,6
Trombosit : 307 / µL 150-400
Natrium : 134
SGPT : 89
SGOT : 46
Ureum : 62,9 mg/dL 17,9-42.0
Creatinin : 0.6 mg/dL 0.6-1.1
Calcium : 1.25
b. Pemeriksaan Radiologi
X Foto Thorax
Trakea tidak deviasi
COR : Ukuran, bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tak Nampak bercak
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal
Tulang : Tak tampak lesi litik dan sklortif
 KESAN :
Cor : Normal
Pulmo : Tak tampak kelainan
Tulang : tak tampak kelainan
2. Diit yang diperoleh
Tidak terdapat diit yang diperoleh
3. Therapy
Cefriaxon 2x1
Paracetamol 3x5
Ranitidin 1x1
Inj Metrodetazol

B. PENGELOMPOKAN DATA
NO TG DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA
L
DS :
- Pasien mengatakan sakit pada
punggungnya
- Pasien mengatakan nyeri skala 5
- Pasien mengatakan agar dimiringkan
posisinya

DO :
- Pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman
- Pasien Terlihat meringis menahan
sakit pada punggungnya
- Terdapat luka dan berbau pada
bagian punggung pasien
C. ANALISA DATA
 Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Cidera Fisik

pada punngungnya
P : Nyeri saat tidur terlalu
lama
Q : Seperti ditimpa benda
tajam
R : Pada bagian punngung
S : Skala 5
T : Terus-menerus
DO : Terlihat adanya luka
dibagian punggung
pasien

DS : Klien mengatakan Kerusakan Integritas Immobilisasi Fisik

kesakitan pada bagian Kulit
punggung
DO : - Terdapat luka pada
bagian punggung
- Warna luka kemerahan

DS : Klien mengatakan Resiko Infeksi Pertahanan primer

kesakitan pada bagian tidak adekuat
punggung
- Klien mengeluh ingin
dimiringkan posisinya
 DO : - Terdapat luka pada
bagian punggung
- Warna luka kemerahan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma
jaringan)

E. PERENCANAAN
 Minimal 3 diagnosa keperawatan
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NOC) (NIC)
1. Dx II: Nyeri akut Manajemen Nyeri -Untuk
berhubungan dengan (Pain Management): mengethaui
agen injuri (biologis, lokasi nyeri
- Kaji secara
kimia, fisik, - Untuk
komprenshif tentang
psikologis) ditandai mengetahui
nyeri, meliputi :
dengan klien respon pasien
lokasi, karakteristik
melaporkan nyeri terhadap
dan onset, durasi,
secara verbal, ekspresi nyeri
frekuensi, kualitas,
wajah klien meringis. - Untuk
intensitas/beratnya
Setelah dilakukan mengurangi
nyeridan faktor-faktor
tindakan keperawatan nyeri
presipitasi
...X 2 jam, diharapkan
- Observasi isyarat-
klien dapat:
isyarat non verbal dari
1. Mengontrol nyeri ketidaknyamana,
(Pain Control), khususnya dalam
dengan kreteria ketidak mampuan
hasil: untuk komunikasi
a. Klien dapat secara efektif
mengetahui - Gunakan komunikasi
penyebab terapeutik agar klien
 nyeri, onset dapat
nyeri. mengekspresikan
b. Klien mampu nyeri
menggunakan - Kaji latar belakang
teknik non budaya klien
farmakologi - Tentukan danpak dari
untuk ekspresi nyeri
mengurangi terhadap kualitas
nyeri, dan hidup: pola tidur,
tindakan nafsu makan, aktivitas
oencegahan kognisi, mood,
nyeri. relationship,
c. Klien mampu pekerjaan, tanggung
mengenal jawab peran
tanda-tanda - Kaji pengalaman
pencetus nyeri individu terhadap
untuk mencari nyeri
pertolongan. - Berikan informasi
d. Melaporkan tentang nyeri
bahwa nyeri - Control faktor-faktor
berkurang lingkungan yang dapat
dengan mempengaruhi respon
menggunakan klien terhadap
manajemen ketidaknyamanan
nyeri Tingkatkan
2. Menunjukan istirahat/tidur
tingkat nyeri - Anjurkan menggukan
(Pain level) teknik non-
a. Klien farmakologi (misalnya
melaporkan : relaksasi, terapi
nyeri dan music, dll)
pengaruh pada - Evaluasi keefektifan
tubuh dari tindakan
b. Klien mampu mengontrol nyeri yang
mengenalskala, dilakukan
intensitas, - Memodifikasi
frekuensi dan tindakan mengontrol
lamanya nyeri
episode nyeri - Libatkan keluarga
c. Klien untuk mengurangi
mengatakan nyeri
rasa nyeman Pemeberian Analgetik
setelah nyeri
Tentukan lokasi nyeri,
 berkurang karakteristik, kualitas
d. Tanda-tanda dan keparahan sebelum
vital dalam memberi obat
batas normal
Ekspresi wajah tenang

NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
2. Dx 2 : Kerusakan Pencegahan Luka - Untuk
integritas kulit Penenkanan mengetahui
berhubungan (Pressure Ulcer luka yang
dengan imobilitas Prevention): terjadi pada
fisik, suhu yang daerah
- Inspeksi kulit diatas
ekstrim, perubahan penonjolan
penonjolan tulang
keseimbangan - Untuk
dan titik penekanan
kulit, difisit mengurangi
yang lain saat
imonologi, ditandai cidera atau
reposisi atau
dengan adanya penekanan
minimal setiap hari
kerusakan pada - Untuk
- Gunakan
permukaan kulit, mengurangi
pelindungan siku
kulit kemerahan. nosokomial
dan lutut jika
- Untuk
diperlukan
Setelah dilakukan menguran
- Pertahankan tempat
tidakan gi
tidur yang bersih,
keperawatan penekanan
kering, dan bebas
selama …X 24 jam yang
kerutan
diharapkan terlalu
- Ganti posisi setiap
integritas jaringan: lama atau
1-2 jam secar
kulit dan membrane menguran
teratur jika
mukoosa utuh gi luka
memungkinkan
dengan kreteria
- Hilangakn
hasil:
kelembapan yang
- Suhu, elastisitas, berlebih pada kulit
hidrasi, akibat dari keringa,
pigmentasi dan drainase luka.
warna jaringan - Gunakan lapisan
dalam rentang pelindung, seperti
yang diharapkan krim atau bantal
- Klien terbatas Pengelolaan
dalam lesi Penekanan (Pressure
 jaringan Management):
- Kulit klien utuh
- Anjurkan klien
Klien menunjukan
menggukan pakian
rutinitas perawatan
yang tidak menekan
kulit yang efektif
- Tempatkan klien
dalam tempat tidur
yang nyaman sesuai
kebutuhan
- Hindari penekanan
pada bagian tubuh
- Pantau area
kemerhan pada
tubuh
- Pantau kemampuan
klien dalam
berpindah dan
beraktivitas
- Pantau status nutrisi
pasien
- Kaji faktor resiko
yang menyebabkan
kerusakan kulit
Survailans Kulit
(Skin Survailance)
- Pantau kulit dari
adanya: ruam dan
lecet, warna dan
suhu, kelembaban
dan keringat
berlebih, dll
- Inspeksi kondisi
luka
- Catat adanya
perubahan kulit dan
mukosa membrane
Ajarkan keluarga
tentang tanda dan
gejala kerusakan kulit
sesuai kebutuhan

-
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NOC) (NIC)
3. Dx III : Resiko infeksi Kontrol - Mengetahui
berhungan dengan Infeksi meminimalisir
kerusakan jaringan, (Infection terjadinya
pertahan primer tidak Control): infeksi
adekuat (kulit tidak - Menghindari
- Ganti
utuh, trauma jaringan) adanya bakteri
peralatan
- Mengurangi
klien
Setelah dilakukan adanya infeksi
setelah
tindakan keperawatan pad adaerah
dilakukan
selamam …X24 Jam luka
tindakan
klien dapat:
- Batasi
a. Meningkatkan jumlam
pertahanan tubuh pengunjung
- Status - Anjurkan
gastrointestinal dan ajarka
dalam batas klien untk
normal mencuci
- Pernafasan tangan
normal dengan
- Suhu tubuh tepat
normal - Lakukan
- Integritas kuli, perawatan
membrane aseptic
mukosa normal pada semua
- Nilai WBC jalur IV
normal - Lakukan
- Tidak ada teknik
tanda-tanda perawatan
infeksi luka yang
tepat
b. Pengetahui klien - Berikan
dan keluarga informasi
tentang control kepada
infeksi meningkat, klien dan
dengan kreteria keluarga
hasil: tentang
- Menjelaskan tand-tanda
cara penyebaran dan gejala
 infeksi infeksi
- Menjelaskan Proteksi
faktor-faktor Infeksi
yang berperan (Infection
dalam Protection)
penyebaran
- Monitor
infeksi
tanda dan
- Menjelaskan
gejala
tanda-tanda
infeksi
infeksi
sistemik
Menjelaskan aktivitas
- Monitor
yang dapat
nilai WBC
meningkatkan
- Pertahanka
resistensi terhadap
n teknik
infeksi.
aseptic
- Inspeksi
kulit dan
membrane
mukosa
terhadap
adanya
kemerahan,
panas, atau
adanya
pengeluara
n cairan
- Kelola
pemberian
antibiotic.
F. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
-Mengkaji nyeri secara S : klien
1. komprehensif mengatakan sakit
pada
punggungnya
O : Terdapat luka
pada bagian
punggung pasien
-Pasien terlihat
meringis
kesakitan
-Pasien terlihat
lemah
-memonitor vital sign - S : Klien
mengatakn nyeri
pada punggung ,
skala 5
O : KU :
composmetis
TD : 117/71
mmhg
-Mengontrol S : pasien
lingkungan yang mengatakn nyeri
mempengaruhi nyeri pada bagian
pada pasien punggung
O : Lingkungan
kurang bersih
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
- Pertahankan tempat S : Pasien
2 tidur yang bersih, mengatakan masi
kering, dan bebas
terasa nyeri pada
kerutan
- Gunakan lapisan punggung
pelindung, seperti O : Pasien terlihat
krim atau bantal
selalu berkeringat
- Hindari penekanan
pada bagian tubuh S : Merasa
- Pantau kulit dari nyaman jika
adanya: ruam dan
menggunakan
lecet, warna dan
suhu, kelembaban guling saat
dan keringat dimiringkan
O : Pasien terlihat
nyaman saat
dimiringkan
S : Pasien merasa
nyeri saat tidur
terlentang
O : Pasien terlihat
meringis
kesakitan
S : Pasien terlihat
gelisah
O : Luka terlihat
kemerahan dan
berbau

NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &

NAMA
- Anjurkan dan ajarka S:-
klien untk mencuci
3. tangan dengan tepat O : Pasien belum
mengerti
- Ganti peralatan klien
setelah dilakukan
S : Pasien
tindakan
menjerit
kesakitan
O: pasien
merintih
kesakitan
- Monitor tanda dan
gejala infeksi S:-
sistemik
O : Pasien terlihat
kesakitan dan
selalu menjerit-
jerit

- Kelola pemberian
antibiotic. S : Pasien
mengatakan tidak
mau diberikan
obat
O: Pasien
merintih
kesakitan dan
terlihat mengomel
G. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 S:
- Klien mengatakan nyeri pada
punggung
P: nyeri karena luka bagian punggung
Q: Nyeri seperti ditimpa benda berat
R: pada punggung
S: skala 5
T: terus menerus
O:
- Klien lemah belum dapat relaksasi
secara maksimal
A:
- Masalah belum teratasi

P: lanjutan intervensi
- Kaji nyeri
- Teknik relaksasi
- Pemberian analgesik dengan anjuran
dokter
- Kontrol lingkungan

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &

(TGL/JAM) NAMA
2 S:
- Pasien mengatakan punggungnya sakit
O:
- pasien terlihat meringis kesakitan

A:
 - masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitor TTV
- monitor luka pada punggung pasien
- pantau bersihkan dan tingkatkan
proses kesembuhan pada luka

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &

(TGL/JAM) NAMA
3 S:
- pasien mengatakan gatal-gatal
- pasien mengatakan punggungnya sakit

O:
- luka terlihat kemerahan dan berbau
- daerah sekitar luka kotor

A:
- masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- pantau pada daerah luka
- kontrol kebersihan bagian luka
- monitor masukan makanan atau cairan
- kolaborasi pemberian analgesik
dengan anjuran dokter
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Ulkus dekubitus merupakan suatu cedera yang diakibatkan oleh kerusakan
kulit dan jaringan di bawah kulit. Tingkat keparahan ulkus dekubitus dapat bervariasi,
 mulai dari lebam kemerahan pada kulit, hingga luka terbuka pada kulit yang dapat
memperlihatkan otot bahkan tulang.

B. Saran
1. Semoga Makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca
2. Bagi pembaca yang telah membaca makalah ini agar kiranya
lebih memperhatikan kesehatannya
3. Hidup Sehat sangat diperlukan untuk menghindari penyakit ini
4. Apabila anda ataupun orang lain dicurigai menderita penyakit ini
maka segeralah ke dokter ataupun melaporkan kasus ini pada
dinas kesehatan terdekat

DAFTAR PUSTAKA
Bouwhuizen, M. 2010. Ilmu Keperawatan (verpleegkunde zv). EGC: Jakarta.
Dongeos, Marilyn E. 2013. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta
Herdman, Heather. 2012-2014.Nanda International Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.
Judith M.Wilkinson & Nancy R.Ahern.2012 . Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
EGC: Jakarta.
Patricia A.potter & Anne Griffin Perry.2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4
Volume 2. EGC: Jakarta.
Rooper, Nancy. 2015. Prinsip-Prinsip Keperawatan Edisi 1. Asan Essentia Medica dan
Penerbit Andi: Yogyakarta.