NAMA SEKOLAH : TAHUN

KELAS
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Klm Disabilitas Bdn Bdn Darah Masalah Masalah
No Nama Imunisasi

(L/P) (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
 REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERK

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Pengliha
Gigi dan Gusi
TB/U( Risiko Rongga
IMT stunt Anemia Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
Mulut Karies
ng) Lainnya

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko
berhubun Gangguang Gangguan
Gangguan Buta Warna Gangguan Kes. Mental
Infeksi Serumen Pendengaran gan dg Reproduksi Emosi
Penglihatan (SMP/SMA) Onal
gaya hidup

21 22 23 24 25 26 27 28
 Modalitas Belajar

Dominasi Penggunaan Alat Kebugaran

Kinest Dirujuk
Audio Visual Otak Bantu Jasmani
etk

29 30 31 32 33 34 35