KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

1. Kami, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survei akreditasi di Puskesmas Passo, pada tanggal 11-13 Oktober 2018
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan kami jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Ambon, 11 Oktober 2018

SURVEIOR,

dr. Rahayu Zulaikah

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

1. Kami, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survei akreditasi di Puskesmas Passo, pada tanggal 11-13 Oktober 2018
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan kami jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Ambon, 11 Oktober 2018

SURVEIOR,

Drg. Vonny B. Laetemia

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

1. Kami, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survei akreditasi di Puskesmas Passo, pada tanggal 11-13 Oktober 2018
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan kami jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Ambon, 11 Oktober 2018

SURVEIOR,

Heni Jumiati, SKM

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Eka M. Susanti, M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Passo
Alamat : Kec. Teluk Ambon Baguala, Kota Ambon, Maluku

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Passo
pada tanggal 11-13 Oktober 2018 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi

berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasilitas KesehatanTingkat Pertama.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/ Fasilitas KesehatanTingkat Pertama.

Ambon, 11 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Passo

Dr. Eka M. Susanti, M.Kes

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

JADWAL SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS PEGANTENAN KAB. PASSO

TGL 11-13 OKTOBER 2018

Hari Pertama,
WAKTU KEGIATAN PENANGGUNG
JAWAB
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala Puskesmas
1. Sambutan Selamat Datang oleh wakil Dinas kesehatan Ketua Tim Surveior
/ Kepala Puskesmas, sekaligus Perkenalan
2. Perkenalan Tim Surveyor dan Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kepala Puskesmas
Kegiatan UKM dan UKP Puskesmas, dan upaya Ketua Tim Surveior
peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan pasien
09.30 – 09.45 Rehat sehat : Surveior UKP meminta: Ketua Tim Surveior
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini

09.45 – 12.30 Telaah dokumen (manajemen, UKM, Pelayanan klinis ) Ketua Tim Surveior
Telaah rekam medis tertutup
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem (Manajemen, UKM, Pelayanan klinis ) Ketua Tim Surveior

15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

 Hari Kedua,
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
Surveior
Telusur Sistem Manajemen, UKM, Pelayanan klinis Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.00 Rehat sehat
09.00 – 12.00 Telusur Sistem Manajemen, UKM, pelayanan klinis Ketua Tim
Surveior
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.30 Telusur Sistem Manajemen, UKM, pelayanan klinis Ketua Tim
Surveior
14.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen Ketua Tim
Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM Surveior
Telusur rekam medis terbuka dan wawancara
pasien
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior

Hari Ketiga,
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior

08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Surveior

manajemen
09.30 – 09.45 Rehat sehat
09.45 – 12.00 Wawancara lintas sektor atau kunjungan lintas Surveior UKM
sektor (Admen dan UKM)
Telusur pelayanan klinis (PMKP)
12.00 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas (Admen) Ketua Tim Surveior
Telusur UKM atau kunjungan lapangan
Telusur sistem pelayanan klinis
14.30 – 15.00 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)

15.00 – 16.00 Exit Conference Kepala Puskesmas

Penutupan Ketua Tim Surveior