Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Ranap Tatik

    Diunggah oleh

    Hari Wibowo
    5 tayangan1 halaman
    gters

    Judul Asli

    formulir ranap tatik

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    gters

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Ranap Tatik

    Diunggah oleh

    Hari Wibowo
    gters

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Jenis Kelamin :

    NIK :

    Nomor Telepon :

    Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan , dengan ini menyatakan :

    “ Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS

    Kesehatan sesuai kepetinganya”

    Yang membuat pernyataan

    ( )

    PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


    Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti
    Kec.Belitang III

    ( ) Maryamah, SKM
    NIP.19751231 200701 2 022

    Anda mungkin juga menyukai