PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI DINKES PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHA

Nama Provinsi : Sulawesi Tenggara

Perkiraan
Konsumsi 3 Kebutuhan
Jenis Obat Dosis/Sediaan
bulan Untuk Pasien
Baru

a b
E 400 mg tablet 9,270 2,984
Z 500 mg tablet 11,430 4,259
Km 1 gr vial 2,970 1,030
Cm 1 gr vial - -
Lfx 250 mg tablet 5,310 281
Mfx 400 mg tablet 3,060 1,919
Eto 250 mg tablet 8,190 3,405
Cs 250 mg kapsul 4,050 702
PAS 4 gr sachet -
Vit B6 50 mg tablet 8,370 702
Bdq 100 mg tablet -
Dlm 50 mg tablet -
Lnz 600 mg tablet -
Clf 100 mg tablet 2,070 2,059
H 300 tablet 3,870 1,872

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 13

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur
Kepala Farmasi

Nama & Nip

Petunjuk Pengisian
Perihal Penjelasan
Nama Provinsi Tuliskan nama Provinsi yang melakukan permintaan obat
Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MD
Konsumsi 3 bulan Jumlahkan kebutuhan konsumsi 3 bulan masing masing obat dari semua F
Perkirakan kebutuhan untuk paJumlahkan kebutuhan obat pasien baru masing masing obat dari semua F
Buffer Stok Jumlahkan kebutuhan buffer stok masing masing obat dari semua Fasyank
Jumlah Kebutuhan nilai ini didapat dari penjumlahan konsumsi 3 bulan + perkiraan kebutuhan
Stok tersedia Jumlahkan semua stok yang ada di semua Fasyankes Rujukan TB RO + s
Jumlah Diminta nilai ini didapat dari jumlah kebutuhan dikurangi dengan stok tersedia
TAAN OAT RESISTAN OBAT
KE KEMENTERIAN KESEHATAN

Untuk Permintaan bulan : Juli - Septeber

Dibuat Oleh : Review
Tanggal permintaan :

Bufer Stock Jumlah Stok Jumlah

(2 bln) Kebutuhan Tersedia Diminta

c d (a+b+c) e f (d-e)
6,180 18,434 10,826 7,608
7,620 23,309 1,519 21,790
1,980 5,980 1,761 4,219
- -
3,540 9,131 24,437 15,306-
2,040 7,019 238 6,781
5,460 17,055 7,851 9,204
2,700 7,452 4,651 2,801
-
5,580 14,652 36 14,616

1,380 5,510 972 4,538

2,580 8,322 3,294 5,028

Menyetujui
TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip

kan permintaan obat

uhan selama 3 bulan

mintaan obat
minta obat kepada RS Rujukan TB MDR
lan masing masing obat dari semua Fasyankes Rujukan TB RO yg ada di wilayah Provinsi
ru masing masing obat dari semua Fasyankes Rujukan TB RO yg ada di wilayah Provinsi
sing masing obat dari semua Fasyankes Rujukan TB RO yg ada di wilayah Provinsi + kebutuhan buffer stok Instalasi Farmasi
sumsi 3 bulan + perkiraan kebutuhan pasien baru + buffer
emua Fasyankes Rujukan TB RO + stok di instalasi farmasi Provinsi
n dikurangi dengan stok tersedia
uffer stok Instalasi Farmasi Provinsi
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI FASYANKES RUJUKAN TB RESISTAN OBAT KE DINKES PROVINSI

Nama Fasyankes Rujukan TB RO : RS Bahteramas Untuk Permintaan bulan : Juli - September

Dibuat Oleh : Dina (review)
Nama Kab/Kota : Kendari Tanggal permintaan :

Perkiraan
Bufer
Konsumsi 3 Kebutuhan Jumlah Stok Jumlah
Jenis Obat Dosis/Sediaan Stock
bulan Untuk Pasien Kebutuhan Tersedia Diminta
(2 bln)
Baru

a b c d (a+b+c) e f (d-e)
E 400 mg tablet 630 2,295 420 3,345 3,876 -
Z 500 mg tablet 810 3,276 540 4,626 1,519 3,107
Km 1 gr vial 270 792 180 1,242 1,452 -
Cm 1 gr vial - 0 - - -
Lfx 250 mg tablet 270 216 180 666 15,257 -
Mfx 400 mg tablet 360 1,476 240 2,076 238 1,838
Eto 250 mg tablet 540 2,619 360 3,519 1,712 1,807
Cs 250 mg kapsul 180 540 120 840 3,571 -
PAS 4 gr sachet - 0
Vit B6 50 mg tablet 540 540 360 1,440 36 1,404
Bdq 100 mg tablet -
Dlm 50 mg tablet -
Lnz 600 mg tablet -
Clf 100 mg tablet 180 1,584 120 1,884 972 912
H 300 tablet 360 1,440 240 2,040 2,614 -

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 10

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur Menyetujui
Kepala Farmasi TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip Nama & Nip

 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI FASYANKES RUJUKAN TB RESISTAN OBAT KE DINKES PROVINSI

Nama Fasyankes Rujukan TB RO : RSUD Bau-Bau Untuk Permintaan bulan : Juli - September
Dibuat Oleh : Dina (review)
Nama Kab/Kota : Bau-bau Tanggal permintaan :

Perkiraan
Keb Bufer
Konsumsi 3 perkiraan Kebutuhan Jumlah Stok
Jenis Obat Dosis/Sediaan obt Stock
bulan pasien Untuk Pasien Kebutuhan Tersedia
/hari (2 bln)
Baru

a b c d (a+b+c) e
E 400 mg tablet - 2.55 3 689 0 689 0
Z 500 mg tablet - 2.73 4 983 0 983 0
Km 1 gr vial - 2.64 1 238 0 238 0
Cm 1 gr vial - 0.15 1 0 - 0
Lfx 250 mg tablet - 0.24 3 65 0 65 0
Mfx 400 mg tablet - 2.46 2 443 0 443 0
Eto 250 mg tablet - 2.91 3 786 0 786 0
Cs 250 mg kapsul - 0.6 3 162 0 162 0
PAS 4 gr sachet - 0.39 2 70 0 70 0
Vit B6 50 mg tablet - 0.6 3 162 0 162 0
Bdq 100 mg tablet - 0.27 1 - 0 - 0
Dlm 50 mg tablet - 0.18 2 - 0 - 0
Lnz 600 mg tablet - 0.27 1 - 0 - 0
Clf 100 mg tablet - 2.64 2 475 0 475 0
H 300 tablet - 2.4 2 432 0 432 0

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 3

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur Menyetujui
Kepala Farmasi TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip Nama & Nip

 - September
na (review)

Jumlah
Diminta

f (d-e)
689
983
238
-
65
443
786
162
70
162
-
-
-
-
432
OTS Plus
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT RESISTAN OBAT

DARI FASYANKES RUJUKAN TB RESISTAN OBAT KE DINKES PROVINSI

Nama Fasyankes Rujukan TB RO :

Nama Kab/Kota :

Perkiraan
Keb Bufer
Konsumsi 3 perkiraan Kebutuhan
Jenis Obat Dosis/Sediaan obt Stock
bulan pasien Untuk Pasien
/hari (2 bln)
Baru

a b c
E 400 mg tablet 8640 0 3 - 5760
Z 500 mg tablet 10620 0 4 - 7080
Km 1 gr vial 2700 0 1 - 1800
Cm 1 gr vial 0 0 1 - 0
Lfx 250 mg tablet 5040 0 3 - 3360
Mfx 400 mg tablet 2700 0 2 - 1800
Eto 250 mg tablet 7650 0 3 - 5100
Cs 250 mg kapsul 3870 0 3 - 2580
PAS 4 gr sachet 0 0 2 - 0
Vit B6 50 mg tablet 7830 0 3 - 5220
Bdq 100 mg tablet 0 0 1 - 0
Dlm 50 mg tablet 0 0 2 - 0
Lnz 600 mg tablet 0 0 1 - 0
Clf 100 mg tablet 1890 0 2 - 1260
H 300 tablet 3510 0 2 - 2340

Perkiraan Jumlah Pasien Baru : 0

Yang Mengajukan Permintaan,

An. Direktur
Kepala Farmasi

Nama & Nip

N OAT RESISTAN OBAT
ISTAN OBAT KE DINKES PROVINSI

Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Tanggal permintaan :

Jumlah Stok Jumlah

Kebutuhan Tersedia Diminta

d (a+b+c) e f (d-e)
14,400 0 14,400
17,700 0 17,700
4,500 0 4,500
- 0 -
8,400 0 8,400
4,500 0 4,500
12,750 0 12,750
6,450 0 6,450
- 0 -
13,050 0 13,050
- 0 -
- 0 -
- 0 -
3,150 0 3,150
5,850 0 5,850

Menyetujui
TIM Klinis DOTS Plus

Nama & Nip