Skoring Puskesmas Cisempur
Skoring Puskesmas Cisempur
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat. 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
10
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 10
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 10
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 10
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 10
pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas : Cibugel
Kabuaten/Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.III. P
Puskesmas : Cibugel
Kab/ Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IV. Progra
Puskesmas : Cisempur
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 0
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
0
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 0
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. 0
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 0
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
0
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 0
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
0
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 0
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
0
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 0
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
0
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 0
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 0
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 0
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
0
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
0
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
0
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
0
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
0
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 0
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
0
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
0
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 0
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
0
penyampaian informasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 0
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 0
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
0
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 0
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 0
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 0
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 0
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 0
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 0
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 0
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
0
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 0
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 0
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
0
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 0
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 0
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 0
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 0
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 0
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 0
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 0
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 0
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 0
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
0
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10 pkp, pendataan penduduk
10 pkp, pendataan penduduk
10
10 LOKBUL,LOKTRI
10 LOKBUL,LOKTRI,rakor minggon
10 LOKTRI,minggon kecamatan
10 RUK,Rencana tahunan
70 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 %
0.00%
S)
REKOMENDASI
KAK,SK,SOP,undangan,daftar hadir,Notulen,Dokumen Foto
KAK, SOP,Daftar tilik
RTL,dokumentasi
KAK,SK,SOP,Daftar hadir,undangan,notulen,dokumen poto
Rencana kegiatan,SOP,KAK,SK,undangan
Rencana kegiatan,SOP,KAK,SK,undangan
KAK,SOP,SK
RUK,Rencana Kegiatan
Data pegawai, SK
Undangan
KAK, SOP,SK, Daftar hadir,Undangan, Notulen, Materi, Dokumentasi.
Bukti Evaluasi, RTL setiap program
KAK, SOP, SK, Daftar Hadir, Undangan, Notulen, Materi, Dokumentasi
kAK, SOP, SK, Daftar Hadir, Undangan, Notulen, Materi, Dokumentasi
kAK, SOP, SK, Daftar Hadir, Undangan, Notulen, Materi, Dokumentasi
Register Evaluasi/ RTL
RTL, SOP, Dokumentasi
Jadwal Kegiatan, SK, SOP, Undangan
Rencana Kegiatan, SOP, KAK, Dokumentasi, Infokus, Lembar Balik
RAK , KAK,SOP,SK,Undangan, Notulen, Dokumentasi ,Daftar Hadir
RTL
RTL, Dokumentasi, SOP
SOP, KAK
SOP Penyusunan jadwal dan tempat kegiatan bersama UKM dan Masyarakat
SOP penyusunan jadwal dan tempat kegiatan bersama lintas program dan lintas
sektor
SOP Monitoring dan hasil monitoring
SOP Evaluasi dan hasil Evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Hasil Identifikasi Masalah dan Hambatan kegiatan UKM
Bukti pelaksanann analisis masalah dan hambatan, RTL
RTL
Bukti pelaksanan RTL
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
SK Pemilihan pemilihan media komunikasi yang digunakan untuk menangka
keluhan masyarakt
SK Keputusan media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik thd keluhan
masyarat atau sasaran program
Bukti analisis keluhan
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat
Bukti penyampaian informasi ttg umpanbalik dan tindak lanjut terhadap keluhan
SK Indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasi lanalisis pencapain indikator pencapain kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan Tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. KEPemimpinan dan Manaje
Puskesmas : Cibugel
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0 30
Jumlah 0 70
Jumlah 0 60
Jumlah 0 50
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
0 10
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 0 10
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 0 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
0 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 0 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 70
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 0 10
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 0 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
0 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program 0 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0 50
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
0 10
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur 0 10
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan 0 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
0 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0 50
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 0 10
tahun.
Jumlah 0 50
Jumlah 0 20
10 SK
25.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.99%
REKOMENDASI
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SOP,SK
SOP,SK
SOP, SK
SOP, SK
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SOP, SK, foto
SOP, SK
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
RUK
RPK
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
SOP, dokumen jadwal kegiatan
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
SK,SOP
KAK,SOP,SK,Surat Undangan,Absensi,Materi,Notulen,Foto
SK,SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SOP,SK
SOP,SK
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SOP,SK
SOP,SK
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
SK,SOP
SK,SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SK,SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SOP,SK
SK,SOP
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
KAK, SOP, SK,surat undangan, absensi, materi, notulen,foto
SOP,SK
SOP,SK
SOP,SK
BAB. VI
Puskesmas : Cisempur
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 0 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 60
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 0 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 0 10
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 0 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 0 50
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10
terkait.
Jumlah 0 30
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 0 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70
Total Skor 5
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
0.00%
0
0
0.00%
12.50%
0
0
0.00%
0.00%
0
0.00%
1.72%
REKOMENDASI
Buat komitmen bersama secara tertulis beserta bukti-bukti proses kegiatan, SK penugasan
Laksanakan sosialisasi kebijakan mutu agar pengelola pelayanan memahami tugas dan
fungsinya
Pertemuan Lintas program dengan lintas sektor, SK, SOP, KAK, undangan, daftar hadir,
notulen, materi, dokumentasi
SOP
Dilakukan SMD
SK
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 10
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0 40
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
10
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10
Jumlah 0 40
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 10
secara tepat waktu
Jumlah 0 30
Jumlah 0 40
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 10
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0 50
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 10
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 10
medis
Jumlah 0 70
Jumlah 0 40
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10
mungkin dilakukan
Jumlah 0 50
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen P
Puskesmas : Cibugel
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 0 70
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 10
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan 10
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas : Cibugel
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal :
Surveior :
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 10
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0 100
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti 10
Jumlah 0 30
0 10
Jumlah 0 30
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
K).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I 0 590
2 BAB II 0 1210
3 BAB III 0 320
4 BAB IV 0 530
5 BAB V 10 1010
6 BAB VI 5 290
7 BAB VII 0 1510
8 BAB VIII 0 1720
9 BAB IX 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 15 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.99%
1.72%
0.00%
0.00%
0.00%
0.19%