DIREKAPITULASI OLEH PETUGAS SANITASI PUSKESMAS

FORM MONITORING STBM

Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)

Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Waktu

Jumlah Jiwa No Urut Rumah (Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target Pembangunan
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban Jul-16 Aug-16 Sep-16 Okt 16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

1 Joni 4 1 4 1 16-06-16 2 1/8/2016 4 4 3

2 Karno 3 2 4 1 16-06-16 3 1
3 Suwito 4 2 4 0 1
4 Bowo 3 2 4 0 4

5 Musi 7 3 1 0

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (dd-mm-yy)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
1 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk
 FORM MONITORING STBM
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)

Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Waktu

Jumlah Jiwa No Urut Rumah (Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target Pembangunan
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban Jul-16 Aug-16 Sep-16 Okt 16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

2 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 DIISI KADER, FOTOKOPI DISERAHKAN KE SANITARIAN TIAP BULAN
LEMBAR KERJA KADER
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:
Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)
Waktu
Jumlah Jiwa No Urut Rumah Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Pembangunan

May-17
Mar-17

Nov-17
Aug-17

Dec-17
Sep-17
Feb-17

Apr-17

Jun-17

Oct-17
Jan-17
(Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target

Jul-17
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

3 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

4 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 DIISI KADER, FOTOKOPI DISERAHKAN KE SANITARIAN TIAP BULAN
LEMBAR KERJA KADER
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:
Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)
Waktu
Jumlah Jiwa No Urut Rumah Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Pembangunan

May-17
Mar-17

Nov-17
Aug-17

Dec-17
Sep-17
Feb-17

Apr-17

Jun-17

Oct-17
Jan-17
(Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target

Jul-17
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

5 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

6 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 DIISI KADER, FOTOKOPI DISERAHKAN KE SANITARIAN TIAP BULAN
LEMBAR KERJA KADER
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:
Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)
Waktu
Jumlah Jiwa No Urut Rumah Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Pembangunan

May-17
Mar-17

Nov-17
Aug-17

Dec-17
Sep-17
Feb-17

Apr-17

Jun-17

Oct-17
Jan-17
(Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target

Jul-17
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

7 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

8 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 DIISI KADER, FOTOKOPI DISERAHKAN KE SANITARIAN TIAP BULAN
LEMBAR KERJA KADER
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:
Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)
Waktu
Jumlah Jiwa No Urut Rumah Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Pembangunan

May-17
Mar-17

Nov-17
Aug-17

Dec-17
Sep-17
Feb-17

Apr-17

Jun-17

Oct-17
Jan-17
(Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target

Jul-17
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

9 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

10 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 DIISI KADER, FOTOKOPI DISERAHKAN KE SANITARIAN TIAP BULAN

LEMBAR KERJA KADER

Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)

Waktu
Jumlah Jiwa No Urut Rumah Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Pembangunan

May-17
Mar-17

Aug-17

Nov-17

Dec-17
Sep-17
Feb-17

Apr-17

Jun-17

Oct-17
Jan-17

Jul-17
(Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga (tgl-bl-th)
Jenis Jamban)

11 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 LEMBAR KERJA KADER
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan
Nama Kader: Kecamatan:
Provinsi: Desa:
Kabupaten: Dusun/RW:

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)

Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Waktu

Jumlah Jiwa No Urut Rumah (Isi dg Kode Dipicu/ Pembangunan

May-17
Mar-17

Nov-17
Aug-17

Dec-17
Feb-17

Sep-17
Apr-17

Jun-17

Oct-17
Jan-17
Pemicuan Target

Jul-17
No KK Nama KK dan Nama Istri dalam Jamban
(sesuai Peta) Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode
Keluarga Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (tgl-bl-th), komitmen target dan
waktu pembangunan jamban (tgl-bl-th)
Kode Jenis Jamban, sbb:
1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

12 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

 DIREKAPITULASI OLEH PETUGAS SANITASI PUSKESMAS
FORM MONITORING STBM
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca pemicuan

Nama Puskesmas:
Provinsi:

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN
(Isi dengan kode jenis jamban. Kosongkan jika tidak dikunjungi)

Waktu
Jumlah Jiwa No Urut Kondisi Awal Waktu Komitmen/ Pembangunan
Rumah (Isi dg Kode Dipicu/ Pemicuan Target
Kabupaten Kecamatan Desa No KK Nama KK dan Nama Istri dalam (sesuai Dusun/RW Jenis Jamban) Tidak* (tgl-bl-th) (Isi dg Kode Jamban Jul-16 Aug-16 Sep-16 Okt 16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Aug-17 Sep-17 Oct-17 Nov-17 Dec-17 Jan-18 Feb-18 Mar-18
Keluarga Peta) Jenis Jamban) (tgl-bl-th)

13 Form ini diisi oleh Tim Kerja Komunitas / Petugas yg ditunjuk

Bulanan Bulanan

Hardcopy Softcopy

Kader Sanitarian

Dusun Dusun, Desa

Hardcopy Hardcopy
Sanitarian mencetak Sanitarian mengisi
Lembar Kerja Kader Lembar Kerja
STBM (F-11)_PRINT, Sanitarian STBM (F-
untuk setiap dusun 11)_ENTRI
Kader mengisi Lembar Softcopy dikumpulkan
Kerja Kader STBM (F- oleh Sanitarian ke
11)_PRINT secara Dinkes Kabupaten
manual. setiap bulan
Fotokopi lembar kerja
dari seluruh dusun
diberikan Kader
kepada Sanitarian tiap
bulan
 Triwulan Triwulan

Softcopy Softcopy

Dinkes Kabupaten NST dan Kemkes RI

Dinas Kesehatan
Provinsi

Dusun, Desa, Kecamatan,

Dusun, Desa, Kecamatan Kabupaten

Softcopy Softcopy

Data Manager
Jika data dari sanitarian masih
berupa softcopy maka:
1. Dinkes Kabupaten melakukan
validasi data yang dientry oleh
Sanitarian kemudian
mengirimkan kompilasi satu
kabupaten dalam bentuk
softcopy ke NST/Kemkes RI atau
2. Mengupload soft-copy ke
web MCA-I ketika web sudah
terbentuk
Softcopy yang
dikirimkan ke
NST/MCA-I, ditujukan
kepada:
monev.nstnutrition@g
mail.com,
cc.sugih.hartono@mca
-indonesia.go.id,
Subjek email: nama
kabupaten_bulan s.d
bulan tahun_monev
STBM (contoh:
Trenggalek_juli-sept
2016_monev STBM)
Jika data dari sanitarian masih
berupa hardcopy maka ada 2
opsi:
1. Dinas Kesehatan
mengirimkan lembar kerja
dusun dari setiap sanitarian
dalam bentuk hardcopy ke NST
dan Kemkes RI, cc Dinkes
Provinsi.
2. Dinas Kesehatan dibantu Data
Manager Regional PKGBM
melakukan entri data ke
softcopy (untuk daerah yang
sudah ada Data Manager
Regional PKGBM)
 Definisi Penjelasan Contoh Kasus
No urut Kepala
No KK
Keluarga

Jika nama kepala keluarga sama, maka yang

Nama KK dan Nama Istri
akan membedakan adalah nama istrinya.
Nama Kepala Jika nama istri sama, maka nama kepala
Keluarga dan Nama keluarga dinomori. Misalnya: ada 3 Karno di
Istri dusun tersebut, dan ketiga-tiganya memiliki istri
bernama Sri - maka ditulis: Karno1, Sri dengan
Karno2, Sri dengan Karno3, Sri, dst

Jumlah jiwa termasuk Misalnya, dalam keluarga tsb ada bapak, ibu dan
Jumlah Jiwa dalam Keluarga
kepala keluarga 3 orang anak. Maka jumlah jiwa diisi = 5 orang

No urut rumah (bangunan). Misalnya, ada 3 KK

No Urut Rumah yang tinggal di satu rumah: Karno, Bowo, Joni.
(sesuai Peta) Maka no. urut rumah Karno, Bowo dan Joni
sama, walaupun No. KK berbeda

Kondisi Awal Kode Jamban sesuai perilaku. Misalnya sudah

(Isi dg Kode Jenis Jamban) ada bangunan jamban, tapi KK tersebut masih
BABS maka dikategorikan BABS (kode 4)

Hanya yang hadir saat pemicuan yang didanai

Dipicu/ Tidak* Harus diisi 0 atau 1
melalui kerjasama MCA-I
Waktu Pemicuan
Harus diisi jika pilihan kolom sebelumnya dipicu
(tgl-bl-th) Sudah jelas
(kode: 1)

Kode Jamban sesuai perilaku. Misalnya sudah

Komitmen/ Target
ada bangunan jamban, tapi KK tersebut masih
(Isi dg Kode Jenis Jamban)
BABS maka dikategorikan BABS (kode 4)

Waktu Pembangunan
Jamban
Sesuai komitmen KK tsb ketika pemicuan.
(tgl-bl-th)

Status Kemajuan, diisi PASCA Misalnya Joni kondisi awal 4, dalam monitoring
Jika dikunjungi, tapi
PEMICUAN bulan Juli 2016 dilihat masih 4 --> isi 4. Jika
belum berubah
(Isi dengan kode jenis Agustus 2016 tidak dikunjungi, kosongkan. Jika
status jamban, tetap
jamban. Kosongkan jika tidak September 2016 kembali dikunjungi, dan status
diisi
dikunjungi) masih 4, isi 4