ANASTESI TOPIKAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal. Terbit :
Halaman : 1 dari 3
UPT.
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
PUSKESMAS NIP. 19830705 2011012 2 020
TEMPUREJO
1. Pengertian Anestesi topikal adalah proses mematikan indera perasa saraf gigi
(anestesi) yang dilakukan pada saat hendak melakukan pencabutan
gigi sulung yang sudah goyang atau gigi permanen dengan derajat
kegoyangan 4
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui tata
cara melakukan anestesi topikal.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tempurejo
Nomor440/…../311.12/2017 tentang Jenis-jenis Pelayanan di UPT
Puskesmas Tempurejo
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015

5. Alat dan 1. Alat :

Bahan a. Dental Unit
b. Alat diagnosa gigi
2. Bahan
a. Cotton roll
b. Cotton pellet
Chloraetyl spray
6. Langkah- 1. Menegakkan diagnosa
langkah 2. Menjelaskan pada pasien/keluarga pasien tentang perawatan yang
akan dilakukan
3. Meminta pasien/keluarga pasien untuk menandatagani surat
persetujuan/penolakan tindakan
4. Menyiapkan alat dan bahan untuk tindakan anestesi topikal
5. Meminta pasien untuk membuka mulutnya
6. Mengoleskan daerah yang akan dianestesi dengan kapas yang
diberi bahan antiseptik
7. Menyemprotkan chloraetyl spray pada kapas dan segera
menempelkannya pada daerah yang akan dilakukan tindakan cabut
karena efeknya tidak berlangsung lama
 ANASTESI TOPIKAL
UPT No. Dokumen :
PUSKESMAS No. Revisi :
TEMPUREJO SOP Tanggal Terbit :
Halaman :2/2
7. Bagan Alir
Menjelaskan kepada Pasien
Pasien menandatang
datang
pasien perawatan
yang akan dilakukan ani inform
consent

Mengoleskan Menyiapkan
kapas yang di Meminta
alat dan
olesi antiseptic ke pasien
bahan untuk
bagian yang akan membuka
anastesi
di anastesi mulut
topikal

Menyemprotkan
chloraetyl dan
menempelkan ke
daerah yang akan di
cabut

8. Unit Terkait Poli Umum,Poli KIA

9. Dokumen Kartu rawat jalan, register
Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 DAFTAR TILIK
ANASTESI TOPIKAL
UPT. Disahkan:
PUSKESMASTEMPUREJO
No. : Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
Hal : 1 dari 2
NIP. 19830705 2011012 2 020
NO DAFTAR KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah menegakkan diagnosa?
2. Apakah menjelaskan pada pasien/keluarga pasien
tentang perawatan yang akan dilakukan?
3. Apakah meminta pasien/keluarga pasien untuk
menandatagani surat persetujuan/penolakan
tindakan?
4. Apakah menyiapkan alat dan bahan untuk tindakan
anestesi topikal?
5. Apakah meminta pasien untuk membuka mulutnya?
6. Apakah mengoleskan daerah yang akan dianestesi
dengan kapas yang diberi bahan antiseptik?
7. Apakah menyemprotkan chloraetyl spray pada kapas
dan segera menempelkannya pada daerah yang
akan dilakukan tindakan cabut karena efeknya tidak
berlangsung lama?

Koordinator UKP

Drg. Nur Hayati

NIP. 19710810 200604 2 036