No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan NOC NIC

pola nafas. Respiratory status : Airway Management
Ventilation Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift
Respiratory status : atau jaw thrust bila perlu
Airway patency Posisikan pasiem untuk memaksimalkan
Vitalsign status ventilasi
Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya
Mendemonstrasikan Pemasangan alat jalan nafas buatan
batuk efektif dan Pasang mayo bila perlu
suara nafas yang Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bersih, tidak ada Keluarkan secret dengan batuk atau
sianosis dan dyspneu suction
( mampu Auskultasi suara nafas, catat adanya
mengeluarkan suara tambahan
sputum, mampu Lakukan suction pada mayo
bernafas dengan Berikan bronkodilator jika perlu
mudah, tidak ada Berikan pelembab udara kassa basah
pursed lips ) NaCl lembab
Menunjukkan jalan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas yang paten keseimbangan
( klien tidak merasa Monitor respirasi dan status O₂ Oxygen
tercekik , irama nafas, therapy
frekuensi pernafasan Bersihkan mulut,hidung dan secret trakea
dalam rentang normal, Pertahankan jalan nafas yang paten
tidak ada suara nafas Atur peralatan oksegenasi
abnormal ) Monitor aliran oksigen
Tanda-tanda vital Pertahankan posisi pasien
dalam rentang normal Observasi adanya tanda-tanda
( tekanan darah, nadi, hipoventilasi
pernafasan ) Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
 atau berdiri
Auskultasi TD pada kedu lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad ( tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik )
Identifikasi penyebab dari perubahan
vitalsign

2 Defisit volume NOC: NIC :

cairan 1. Fluid balance Fluid management
2. Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
3. Nutritional Status : diperlukan
Food and Fluid 2. Pertahankan catatan intake dan output
Intake yang akurat
Kriteria Hasil : 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
1. Mempertahankan membran mukosa, nadi adekuat,
urine output tekanan darah ortostatik ), jika
sesuai dengan diperlukan
usia dan BB, BJ 4. Monitor vital sign
urine normal, HT 5. Monitor masukan makanan / cairan dan
normal hitung intake kalori harian
2. Tekanan darah, 6. Kolaborasikan pemberian cairan
nadi, suhu tubuh intravena IV
dalam batas 7. Monitor status nutrisi
normal 8. Dorong masukan oral
3. Tidak ada tanda 9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai
tanda dehidrasi, output
 Elastisitas turgor 10. Dorong keluarga untuk membantu
kulit baik, pasien makan
membran mukosa 11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar
lembab, tidak ada )
rasa haus yang 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebihan berlebih muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi

2 Risiko syok NOC NIC :

(Hypovolemic) Syok prevention Syok prevention
Syok management Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,
Kriteria Hasil : suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme,
Nadi dalam batas nadi perifer, dan kapiler refill
yang diharapkan Monitor tanda inadekuat oksigenasi
Irama jantung jaringan
dalam batas yang Monitor suhu dan pernafasan
diharapkan Monitor input dan output
Frekuensi nafas Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD
dalam batas yang dan elektrolit
diharapkan Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
Natrium serum dbn Monitor tanda dan gejala asites
Kalium serum dbn Monitor tanda awal syok
Klorida serum dbn Tempatkan pasien pada posisi supine,kaki
Kalsium serum dbn elevasi untuk peningkatan preload dengan
Magenesium serum tepat
dbn Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
PH darah serum Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
dbn Berikan vasodilator yang tepat
Hidrasi Ajarkan keluarga dan pasien tentang
Indikator tanda dan gejala datangnya syok
Mata cekung tidak Ajarkan keluarga dan pasien tentang
ditemukan langkah untuk mengatasi gejala syok
Demam tidak Syok management
ditemukan Monitor fungsi neurologis
TD dbn Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan Cr
 Hematokrit dbn lavel )
Monitor tekanan nadi
Monitor status cairan,input output
Catat gas darah arteri dan oksigen
dijaringan
Memonitor gejala gagal pernafasan
( misalnya,rendah PaO₂ peningkatan
PaO₂ tingkat,kelelahan otot pernafasan)

3.