BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
A. Biodata
a. Biodata klien
Nama : Ny. I
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Bayongbong
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :A
Tgl masuk : 05 Juli 2018
Tgl pengkajian : 05 Juli 2018
No. CM :
b. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. I
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : MARGAASIH
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami
B. Keluhan utama
Klien mengeluh mules-mules.

C. Riwayat kesehatan
a. Rieayat kesehatan sekarang
+1 jam yang lalu klien mengeluh adanya mules-mules klien
mengatakan bahwa dirinyasedang hamil 9 bulan dan kehamilannya
adalah yang pertama sehingga klien merasa gugup dalam menghadapi
kehamilannya, rasa mules muncul dengan frekuensi jarang dan tidak
teratur. Suami Klien mempunyai pirasat bahwa dirinya akan melahirkan
akhirnya di bawa ke PONED.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Menurut penuturan klien ini adalah kehamilan yang pertama bagi
klien.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan keluarga klien dalam keluarganya, tidak ada yang
mengalami kesulitan dalam persalinan.

D. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri
 Riwayat kehamilan sekarang
- G1 P 1A0
- Penambahan BB selama hamil +11 kg
- Keluhan waktu hamil
1. Trimester I
Pada bulan-bulan pertama / awal kehamilan klien mengeluh
adanya mual-mual terutama di pagi hari, Klien selalu
memeriksakan kehamilannya secara rutin.
2. Trimester II
Klien tidak ada keluhan.
3. Trimester III
 Klien mengeluh sering BAK terutama pada akhir kehamilan.
b. Riwayat Ginekologi
Riwayat menstruasi
Siklus : 28 hari
Sifat darah : Kental dan berwarna merah
Lama haid : 6 hari
Banyak darah : +60 cc
Menarche : 14 tahun
HPHT : 20 oktober 2018
TP : 04 Juli 2018
Riwayat perkawinan
Suami
Usia saat nikah : 30 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
Pernikahan ke :1
Isteri ke :1
Riwayat KB
- Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : KB oral
- Lama penggunaan : 6 bulan
- Keluhan : tekanan darah tinggi
- Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah melahirkan : KB
suntik.
- Jumlah anak yang direncanakan : 2 orang anak.

E. Pmeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Lemah

b. Tanda-tanda vital
T : 120/80 mmHg
 P : 90 X/mnt
R : 20 X/mnt
S : 36 0 C
BB sebelum hamil : 45 kg
BB selama hamil : 56
TB : 150
c. Sistem Integumen
Tidak terdapat ruam, warna kulit klien kunng langsat, turgor kulit baik,
terbukti saat dipalpasi dan ditekan kulit klien dapat kembali ke keadaan
semula dalam waktu +2 detik, tekstur kuku halus, Caffilary Refill Time
dalam waktu +2 detik terisi kembali.
d. Sistem Gastrointestinal
Mulut klien tampak bersih , bibir lembut, mukosa mulut tidak terdapat
lesi/lecet.
e. Mata
Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak +35 cm, mata
kien mampu berputar, pupil klien sama besar, bulat dan bereaksi dengan
rangsangan cahaya dan akomodasi, konjungtiva merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat perdarahan.
f. Telinga
Posisi kedua telinga simetris,tidak terdapat nyeri tekan, pada tes rinne
konduksi udara > konduksi tulang, pada tes weber tidak ada lateralisasi,
kedua membran timpani tampak utuh, dengan batas yang tampak jelas.
g. Hidung
Posisi simetris antara kedua lubang hidung, tidak ada massa, paten,
mukosahidung merah muda tanpa sekret, konka inferior tampak normal,
tidak ada nyeri tekan, diatas sinus frontal dan maksilaris.
h. Tenggorokan
Bibir merah muda, mukosa bukal merah muda, semua gigi dalam
kondisi baik, tidak ada karies, gusi normal, tanpa perdarahan, lidah di
 garis tengah dan tanpa massa, uvula berelevasi digaris tengah, faring
normal.
i. Leher
Tampak lentur dengan gerakan penuh, tyrakhea digaris tengah, dan
bergerak bebas, tidak ditemukan adenopati, tyroid tidak teraba, vena
leher datar ketika duduk tegak.
j. Dada
Posisi kedua dada simetris, taktil premitus normal.
k. Payudara
Pada saat dipalpasi tidak terdapat massa, adanya pigmentasi terutama
pada areola mammae, puting sisi tampak menonjol ke luar.
l. Jantung
Bunyi jantung reguler, tidak ada murmur/bunyi tambahan lain, nadi
simetris.
m. Abdomen
Terdapat lineanigra dan striae gravidarium, his ada, frekuensinya tidak
teratur, dan jarang, TPU 34 cm, perut tampak besar.
- Pemeriksaan Leopod 1  umur kehamilan 6 bulan/aterm
- Pemeriksaan Leopod 2  Mengetahui posisi punggung, kaki dan
tangan yang berada di sebelah kiri.
- Leopod 3 Bagian terendah anak kepala
- Eopod 4 Anak belum memasuki PAP
n. Ekstremitas
Tidak terdapat Varices, edema.
o. Genetalia
Perineum tampak bersih, pembukaan servik 3-4 cm dalam waktu 2 jam,
serviks teraba kaku, penipisan serviks belum sempurna, ketuban masih
utuh.
 F. Aktivitas Sehari-hari
No Jenis aktivitas Selama Hamil Setelah Melahirkan
1. Pola makan
a. Makan
Jenis Nasi + Lauk pauk TKTP
Frekuensi 3 X/hari 3 X/hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 1000-1500 cc 1500-2000 cc
Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 X/hari -
Warna Kuning kecoklatan -
Bau Khas feces -
b. BAK
Frekuensi 4-5 X/hari -
Warna Kuning jernih -
Bau Khas urine -
Pola Istirahat
a. Tidur Siang
Frekuensi 1-2 jam 1-2 jam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
b. Tidur Malam
Frekuensi 7-8 jam -
Kualitas Nyenyak -
Personal Hygine
a. Mandi 1 X/hari -
b. Gosok gigi 2 X/hari -
c. Ganti pakaian 2 X/hari -

G. Data Psikologi, Sosial, dan Spiritual

 1. Aspek Psikologi
Klien tampak sedikit cemas dalam menghadapi persalinan.
2. Aspek Sosial
Klien tampak lemah, sehingga proses komunikasi kurang lancar.
3. Aspek Spiritual
Klien mengucap syukur kepada Allah AWT ketika anaknya lahir dan
kedua-duanya dalam keadaan selamat.

II. ANALISA DATA

No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds: Klien mengeluh Infartu  Kontraksi (his)  Gangguan rasa
mules-mules Adanya rasa mules  nyaman mules.
Do: Pada saat Pembukaan serviks 
dipalpasi Gangguan rasa nyaman mules.
adanya his
dengan
frekuensi tidak
teratur dan
jarang

2. Ds: Ibu mengeluh Adanya his (kontraksi) otot-otot Intoleransi

lemas rahim  Kelemahan  aktivitas
Do: Klien dalam Intoleransi aktivitas.
massa infartu
fase aktif
akselerasi.

3. Ds: Klien mengeluh Kurang pengetahuan klien Gangguan rasa

bahwa klien merasa aman cemas.
tentang persalinan  Cemas
takut.
Do: Klien tampak
 gelisah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman mules sehubungan dengan his (kontraksi) yang
ditandai dengan :
Ds : Klien mengeluh mules-mules
Do : Adanya his dengan frekuensi jarang dan tidak teratur
2. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan :
Ds: Klien mengeluh lemas
Do: Klien dalam masa infartur fase aktif akselerasi
3. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan yang
ditandai dengan :
Ds: Klien mengeluh bahwa klien merasa takut
Do: Klien tampak gelisah
 PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny. I No. CM : 101010
Alamat : 27 tahun Ruang : PK
Jenis Kelamin : Perempuan Dx : Partus Kala I

No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman mules sehubungan Gangguan rasa nyaman  Observasi TTV  Dengan mengobservasi TTV untuk  Mengobservasi TTV Gangguan rasa
dengan his (kontraksi) yang ditandai mules teratasi dengan  Anjurkan klien persiapan persalinan.  Menganjurkan klien nyaman mules belum
dengan : kriteria : untuk mengusap-  Dengan menganjurkan klien untuk mengusap-usap teratasi dengan
Ds:Klien mengeluh mules-mules -Mules tidak ada ngusap mamae mengusap-ngusap mammae maka akan memmae. kriteria :
Do:Adanya his dengan frekuensi jarang -His berkurang/tidak ada merangsang kontraksi sehingga -His masih ada dan
dan tidak teratur -Klien tidak mengelu pembukaan lengkap dan anak cepat lahir. makin kuat dan sering
mules. 4 X dalam 20 menit.

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan Intoleransi aktivitas  Berikan diit TKTP  Dengan memberikan diit TKTP maka  Memberikan diit Intoleransi aktivitas
2. kelemahan yang ditandai dengan : teratasi dengan kriteria : teratasi dengan
 Lakukan asupan nutrisi adequat sehingga akan TKTP
Ds:Klien mengeluh lemas -Lemah tidak ada mobilisasi ringan membantu dalam persalinan.  Menganjurkan klien kriteria :
Do:Klien dalam masa infartur fase aktif -Pembukaan lengkap  Dengan melakukan mobilisasi ringan untuk jalan- -Klien tampak segar
akselerasi. -Bayi segera lahir. maka akan mempercepat pembukaan jalan/mobilisasi -Nutrisi adequat

serviks. -Pembukaan lengkap

-Bayi segera lahir

3. Gangguan rasa aman cemas sehubungan Gangguan rasa aman  Jelaskan pada klien  Dengan menjelaskan pada klien Gangguan rasa aman
dengan kurangnya pengetahuan yang cemas teratasi dengan tentang keadaanya tentang keadaan nya maka akan  Menjelaskan kepada cemas teratasi dengan
ditandai dengan : kriteria : mengurangi rasa takut. kriteria :
 Berikan suport klien tentang
Ds:Klien mengeluh bahwa klien merasa -Klien tidak mengeluh -Klien tampak tenang.
 takut takut mental  Dengan memberikan suport mental keadaannya
Do:Klien tampak gelisah -Klien tampak tenang maka klien akan menjadi lebih tenang.  Memberikan suport
mental