ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny.N DENGAN CVA

DI RUANG 28

RS DR. SAIFUL ANWAR

PERIODE TANGGAL 8 Oktober 2018 – 13 Oktober 2018

Oleh :

NAMA : Anjelna Alawiyah

NIM. : 162303101014

D3 KEPERAAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS LUMAJANG
JL. BRIGJEN KATAMSO LUMAJANG
TAHUN 2017
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Anjelna Alawiyah

NIM : 162303101014
TINGKAT / SEMESTER : 3C / V
TANGGAL PRAKTIK : 10 Oktober 2018
TEMPAT PRAKTIK : RS Dr. Saiful Anwar

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien : Ny. I
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Golongan Darah :
Inisial Informan : Tn. M
Hubungan Keluarga : Suami
Umur : 54 Tahun
Alamat : Jl.Minyak Kasian RT/RW 10/3 Turen Malang
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS / Pukul : 08 – Oktober – 2018 Pukul 11.00 WIB
Tanggal Pengkajian / Pukul : 09 – Oktober – 2018 Pukul 13.00 WIB

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
keluarga pasien mengatakan sulit berbicara

b. Keluhan saat ini

Pasien mengatakan agak sulit berbicara dengan jelas (pelo)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sudah sakit di rumah selama 1 Minggu kemudian pada tanggal 8 oktober pasien diperiksakan ke
dr.syaraf dan di sana dirujuk ke RSSA pada tanggal 8 Oktober 2018 pukul 11.00 WIB. Kemudian pasien masuk rumah
sakit diruang 28 pada tanggal 8 Oktober 2018 dengan keluhan pasien sulit bicara.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pernah sakit hipertensi dan diabetus melitus

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
5. Pola Fungsi Kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga Saat masih sehat, pasien sangat Saat sakit pasien, mengetahui
terhadap konsep sehat sakit memperhatikan kondisinya. kesehatan itu sangat penting

Pengetahuan, sikap dan Px mengetahui sakitnya, jika sakitnya Px langsung pergi ke RS untuk
perilaku yang menjadi gaya hipertensinya kambuh keluarga px mendapatkan pengobatan yang lebih
hidup meminum obat jika kambuh saja. Jika baik.
klien/keluarga untuk tidak kambuh tidak meminum
mempertahankan kondisi obat.keluarga px sangat menjaga
sehat. kesehatannya, pola aktivitas dan pola
makanannya tetapi jarang melakukan
olahraga.
Miskonsepsi tentang sehat/ Tidak ada miskonsepsi tentang Tidak ada miskonsepsi tentang
sakit sehat/sakit. sehat/sakit.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan dan minum Makan 3x sehari dan minum ± 7 Makan 3x sehari dan minum ± 6
gelas/hari gelas/hari

Jenis makan dan minum Pasien mengatakan makan masakan Pasien mengatakan makan makanan
rumah seperti nasi, sayur dan ikan dan dari rumah sakit.
sayur soap.

Porsi makan dan minum 1 piring habis minum 1 gelas ± 250 ml 1 piring habis minum 1 gelas ± 250
habis ml

Total Konsumsi makan dan 3 x sehari dg 1 piring habis dan minum 3 x sehari dg 1 piring habis dan minum
minum ± 7 gelas/hari dg 1 gelas habis ± 7 gelas/hari dg 1 gelas habis

Keluhan saat makan/minum Tidak ada keluhan saat makan / minum Tidak ada keluhan saat makan/minum

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK ± 7 x sehari ± 5 x sehari

Pancaran Kuat Kuat

Jumlah setiap BAK ± 250 ml ± 250 ml

Bau, Warna Bau khas kencing, warna kuning Bau khas kencing, warna kuning

Perasaan setelah BAK Terasa lega Terasa lega

Total produksi urine ± 7 x 250 ml / hari 5 x 250 ml / hari

Frekuensi BAB 2 hari sekali 2 hari sekali

Konsistensi Lunak dan berbentuk Lunak

Bau, Warna Bau khas, warna kuning Bau khas, warna kuning

d. Pola Istirahat Tidur

 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam tidur 13.00 – 15.00 dengan jumlah tidur ± 1- Jumlah tidur siang 11.00 – 12.30
Siang 3 jam

Waktu dan jumlah jam tidur 21.30 – 04.00 wib ± 6 jam Jumlah tidur malam ± 4 jam
Malam

Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur Tidak ada pengantar tidur

Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur Jika nyeri timbul pasien terbangun

Perasaan saat bangun Merasa lebih segar Merasa lebih seger jika nyeri tidak
timbul

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Pasien selalu melakukan aktivitas
dirumah sebagai ibu rumah tangga
Jenis aktivitas di waktu Pasien selalu melakukan aktivitas
senggang dirumah dan sering jalan jalan di
daerah rumah
Mandi Pasien mandi 2 x sehari
SAAT SAKIT
Pasien hanya berbaring, duduk,
beristirahat dikamarnya dan berjalan
jika mau kekamar mandi.
Pasien hanya istirahat diatas tempat
tidur dengan berbaring dan duduk
Pasien hanya diseka saja

Berpakaian dan berhias Pasien melakukan sendiri Pasien dibantu jika mau berpakaian

Toileting Pasien melakukan sendiri Pasien melakukan sendiri

Makan minum Pasien dapat melakukan sendiri tanpa Pasien makan dan minum sendiri
bantuan

Tingkat ketergantungan Pasien tidak ketergantungan kepada Pasien kadang membutuhkan orang
orang lain lain jika tidak mampu

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Pasien mampu berkomunikasi dengan Pasien mampu berkomuniikasi tetapi
berkomunikasi (berbicara dan baik dan mengerti pembicaraan orang sedikit pelo
mengerti pembicaraan) lain.
Status mental dan orientasi Pasien dapat mengingat waktun dan Pasien dapat mengingat waktu dan
tempat tempat
Kemampuan penginderaan:
- Penglihatan Pasien dapat melihat dengan baik dan Pasien dapat melihat dengan baik dan
jelas jelas

Pasien dapat mendengar dengan baik Pasien dapat mendengar dengan baik
- Pendengaran
dan jelas dan jelas

Pasien dapat mencium bau – bauan Pasien dapat mencium bau – bauan
- Penciuman
yang harum dan tidak yang harum dan tidak

Pasien dapat merasakan pengecapatan Pasien dapat merasakan pengecapan

- Pengecapan

Pasien dapat meraba dengan jelas dan Pasien dapat meraba dengan jelas dan
- Perabaan
baik baik

g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
 Hubungan klien dengan Hubungan pasien dengan keluarga Hubungan pasien dengan anggota
anggota keluarga sangat harmonis dan berkomunikasi keluarga sangat baik
dengan baik.

Hubungan klien dengan Hubungan pasien dengan masyarakat Hubungan pasien dengan keluarga
masyarakat pada umumnya sangat baik baik jika ada tetangga yang
mengunjungi

Hubungan klien dengan Pasien sangat kooperatif terhadap

perawat dan tim kesehatan perawat dan tim kesehatan yang
yang lainnya
lain

Pola komunikasi yang Pasien menggunakan komunikasi Pasien menggunakan komunikasi

digunakan klien dalam verbal verbal
berhubungan dengan orang
lain

h. Pola Konsep Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Pasien mengatkan tidak malun dengan Pasien mengatkan tidak malu dengan
kondisinya saat ini kondisinya saat ini

Ideal diri Pasien melakukan aktivitas sebagai ibu Pasien ingin segera sembuh dan
rumah tangga pulang kerumah dengan melakukan
aktivitas kembali

Harga diri Pasien mengatakan tidak ada Pasien mengatakan tidak ada
perubahan harga diri perubahan harga diri selama sakit

Peran diri Pasien mengatakan perannya sebagai Pasien mengatakan peran sebagai ibu
ibu rumah tangga tidak pernah rumah tangga terganggu
terganggu

Identitas diri Pasien mampu menyebutkan nama, Pasien mampu menyebutkan nama,
alamat dan anggota keluarganya. alamat dan anggota keluarganya.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche 12 Tahun
- Menstruasi teratur/tidak Teratur 7-10 hari
- Keluhan selama menstruasi Disminore
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, Tidak ada penggunaan alat kontrasepsi
keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/ menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual Tidak ada keluhan

Laki-laki:
- Sirkumsisi
- Mimpi basah
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama,
keluhan)
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
 Mekanisme koping yang biasa Pasien mengatakan saat stress ia Pasien mengatakan biasanya
digunakan klien saat bercerita dengan suaminya mengalami kesulitan untuk
menghadapi memecahkan masalah karena
masalah/ konflik/ kesulitan berkomunikasi.
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan secara sendiri Pengambilan keputusan di bantu
(sendiri/dibantu) dengan keluarganya

Adakah perubahan dalam 6 Tidak ada perubahan dalam 6 bulan Tidak ada perubahan dalam 6 bulan
bulan Terakhir terakhir terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Tidak ada nilai khusus Tidak ada nilai khusus

Praktik ibadah Pasien melakukan sholat 5 waktu Pasien tidak melaksanakan sholat 5
waktu

Pengetahuan tentang praktik Pasien mengetahui jika melakukan Pasien mengetahui jika melakukan
ibadah selama sakit sholat bisa dengan duduk, berbaring sholat bisa dengan duduk, berbaring
dan miring dan mengambil wudhu dan miring dan mengambil wudhu
dengan tayamum. dengan tayamum.

C. PEMERIKSAAN FISIK/ REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :
Keadaan umum pasien cukup, penampilannya tidak kusam, pasien dapat berjalan, terpasang infus disebelah kanan,
ada respon terhadap orang lain

2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 36,2 ºC
- Denyut Nadi : 82 kali / menit
- Tekanan Darah : 160/100 mmHg
- Respirasi : 22 kali / menit
- TB/ BB : ...........cm / ...........kg

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan
Rambut : Tidak ada ketombe, tidak ada kutu kepala, rambut berwarna hitam dan ada warna putih
Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada benjolan maupun perubahan pada wajah

Mata
Conjuntiva : Conjuntiva tidak anemis
Sclera : Scelera non ikterik
Cornea : Normal/transparan
Palpebra : Palpebra simetris
Pupil & refleks cahaya tio : Reflek pupil (+), tidak cowong, tidak bengkak, isokor
Visus :
Fungsi otot :

Hidung
Obstruksi, simetris/tdk : Tidak ada obstruksi, hidung tidak defomitas
Sekret : Tidak ada sekret
 Perubahan suara, afasia : Tidak ada perubahan suara, tidak terjadi afasia serta dysfonia
Dysfonia

Telinga
Inspeksia
Telinga luar : Daun telinga tidak ada lesi
Membran tympani : Tidak terjadinya perforasi
Sekret : Tidak ada sekret
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

Mulut : Mulut tampak bersih

Gigi Geligi : Gigi tampak bersih dan tidak ada sisa makanan
Faring : Bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda – tanda infeksi
Tonsil : Tonsil T1/T2 ki/ka

Leher
JVP : Tidak ada nyeri, tidak ada massa
Thyroid : Tidak ada pembesaran
Trachea :

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku

Inspeksi : warna, edema, eritema
Tidak ada perubahan warna kulit, kuku terlihat pendek dan bersih, tidak ada edema

Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger

CRT ≤ 2 detik, akral hangat, turgor kulit baik kembali dalam 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi cluubbing
finger

c. Pemeriksaan payudara dan Ketiak :

payudara simetris, tidak ada lesi pada payudara dan ketiak

d. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks : Bentuk dada normochest
Struktur :
Pergerakan dinding dada, : Pergerakan dinding dada simetris
stridor
+ ++
Palpasi
Vocal Fremitus :
+ +

- -
Perkusi
Suara perkusi : Sonor disemua regio
Batas paru hepar :

Auskultasi
Suara nafas (trakhea, :Suara Normal
bronkhial, bronkovesikular)
Suara tambahan (rhonci, : Tidak ada suara tambahan seperti wezzing dan rhonci
Wezzing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat ictus cordis ICS 5
 Palpasi
Ictus cordis : Teraba pada ictus cordis
Heart rate (bandingkan dg : reguler
nadi)
Thrill (+) / (-) : Tidak adanya thrill

Perkusi
Batas atas : Batas atas ICS 2 sinistra
Batas kanan : Batas kanan ICS 2 dekstra 2 cm dari sterum
Batas kiri : Batas kiri left Axillaris Anterior

Auskultasi
A/BJ II : Bunyi tunggal
P/BJ II : Bunyi tunggal
T/BJ I : Bunyi tunggal
M/BJ I : Bunyi tunggal
BJ III / BJ IV : (-)
Irama Galop : (-)
Bising jantung / Murmur : (-)

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Bentuk simetris
Bayangan Vena : Tidak ada bayangan vena pada area abdomen
Benjolan / massa : Tidak ada benjolan masa

Auskultasi
Peristaltik usus : 23x/mnt
Bruit aorta/a renal/a :
femoralis
Perkusi
Suara perkusi abdomen : Pekak di semua regio
Perkusi ginjal :
Ascites :

Palpasi
Tanda nyeri : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Massa : Tidak ada massa
Hidrasi kulit : Tidak hidrasi kulit
Hepar : Tidak ada pembesaran pada hepar
Lien :

g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret (warna, bau, lama, gatal)
Genetalia tampak bersih, tidak ada perubahan warna, tidak ada sekret maupun gatal yang muncul.

2) Pemeriksaan Anus
Anus tampak bersih, tidak ada lesi

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas dan Bawah) :

Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
Tidak ada perubahan bentuk tulang, terpasang infus disebelah kiri (tangan)
 Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi
Tidak ada nyeri tekan

Edema : Tidak oedem

Rentang gerak : Disertai Nyeri

Kekuatan Otot :

KIRI KANAN
4 4
4 4

i. Pemeriksaan Neurologi :
G.C.S
Orietasi : E = 4 V = 5 M = 6 ( Composmentis)
Memori : Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi pada 1 minggu yang lalu
Bicara : Tidak ada perubahan nada suara, dan berbicara sedikit pelo
Nervus I : Tidak ada kelainan pada Nervus I

Nervus II : Tidak ada kelainan pada Nervus II

Nervus III : Tidak ada kelainan pada Nervus III

Nervus IV : Tidak ada kelainan pada Nervus IV

Nervus V : Tidak ada kelainan pada Nervus V

Nervus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris

Nervus VIII : Tidak ada kelainan pada Nervus VIII

Nervus IX : Tidak ada kelainan pada Nervus IX

Nervus X : Tidak ada kelainan pada Nervus X

Nervus XI : Tidak ada kelainan pada Nervus XI

Nervus XII : Tidak ada kelainan pada Nervus XII

Fungsi Serebral & Sensoris : Pasien mampu merasakan sentuhan

Tes Refleks :
Fisiologis
- Patella : Normal
 - Biceps : Normal
- Triseps : Normal
- Brachioradialis : Normal
- Tendon Achilles : Normal

Patologis
- Babinski : Normal
- Chadock : Normal
- Openheim : Normal
- Gonda : Normal
- Shneffer : Normal
- Meningeal Sign : Tidak ada pmx meningeal sign karena tidak ada peradangan selaput otak

D. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Terlampir

2. Radiologi
-

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

- Infus NS 500 20 Tpm
- OMZ 1x
- Citicolin
- Antrain 3x1 amp

F. DIAGNOSA MEDIS
CVA

ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DS : klien mengatakan agak pelo
1. saat berbicara penurunan sirkulasi darah otak Gangguan komunikasi
verbal
DO :
- Klien tampak bingung
- Kesulitan mengungkapkan
pikiran secara verbal
- klien kelihatan pelo saat
bicara

2. DS : pasien mengatakan kepalanya Aliran darah ke otak terhambat Ketidakefektifan Perfusi

pusing atau nyeri, jaringan serebral

DO :
- Klien tampak wajah
menyeringai
- TD : 160/100 mmHg
- N : 82x/mnt
- S : 36,2 ºC
P : Nyeri dirasakan berdenyut
Q : Nyeri bila sulit tidur
R : Nyeri pada kepala
S : Skala nyeri 2
T : Kadang - kadang

Hasil Laboratorium
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK ELEKTROLIT
ELELTROLIT SERUM
- Natrium (Na) 139 mmol/L 136 – 145
- Kalium (K) 3,61 mmol/L 3,5 – 5,0
- Klorida (Cl) 107 mmol/L 98 - 106

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

2. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat

3. .........

4. .........

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Gangguan komunikasi verbal yang 09 – 10 -
berhubungan dengan penurunan sirkulasi 2018
darah otak

2. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d 09-10-2018

aliran darah ke otak terhambat

No. DIAGNOSA
DX KEPERAWATAN
1. Gangguan komunikasi verbal
yang berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah otak
2. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam Proses komunikasi klien
dapat berfungsi secara optimal
KH :
1. k/u baik
2. Dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
3. Dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
4. Dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal maupun
nonverbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar
KH :
1. Skala nyeri < 2
2. keadaan umum pasien membaik
T : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
3. Pasien mengenali awitan nyeri.
4. Mempertahankan tingkat kesadaran
biasanya mebaik, fungsi kognitif,
motorik dan sensorik
RENCANA KEPERAWATAN
1) Lakukan BHSP
2) Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan klien
3) Dorong pasien untuk berkomunikasi
secara perlahan lahan dan untuk
mengulangi permintaan.
4) Libatkan pasien dan keluarga dalam
mengembangkan rencana komunikasi
5) Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
1. Kaji nyeri dengan PQRST
2. Observasi TTV
3. Kaji kemampuan klien mengontrol nyeri
4. Mendemonstrasikan fungsi sensori
motorik kranial yang utuh.
5. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,
kesamaan, dan reaksinya terhadap
cahaya
6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
seperti fungsi bicara jika pasien
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
RASIONAL
1) Menjalin kepercayaan antara
perawat dan psien
1. Mengetahui tingkatan nyeri yang
dialami oleh pasien
2. Mengetahui normalnya TTV
3. Mengetahui seberapa bisa pasien
dalam hal mengntrol nyerii
4. Mengidentifikasikan kelemahan
5. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
okulomotorius (III) dan berguna
dalam menentukan apakah batang
otak tersebut masih baik. Ukuran dan
kesamaan pupil ditentukan oleh
keseimbangan antara saraf simpatis
dengan parasimpatis. Respon terhadap
refleks cahaya merupakan fungsi dari
saraf optikus dan okulomotorius.
6. Memberikan kenyamanan pasien
8. Posisikan pasien pada posisi semifowler
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
1. Gangguan komunikasi verbal 13.00 1) Melakukan BHSP
yang berhubungan dengan 2) Mengunakan kata-kata sederhana
penurunan sirkulasi darah otak dan pendek dalam komunikasi
dengan klien
3) Mendorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan
lahan dan untuk mengulangi
permintaan.
4) Melibatkan pasien dan keluarga
dalam mengembangkan rencana
komunikasi
5) Memberikan arahan / perintah
yang sederhana setiap interaksi
dengan klien

1. Mengkaji nyeri dengan PQRST

2. Ketidakefektifan Perfusi 2. Mengobservasi TTV
jaringan serebral b.d aliran 3. Mengkaji kemampuan klien
darah ke otak terhambat mengontrol nyeri
4. Mendemonstrasikan fungsi sensori
motorik kranial yang utuh.
5. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk, kesamaan, dan reaksinya
terhadap cahaya
6. Menkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
seperti fungsi bicara jika pasien
7. Mengkolaborasi pemberian antibiotik

8. Memposisikan pasien pada posisi

semifowler
 EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)
NO Hari / Tanggal
DX
KEP Selasa 09-10-18 Rabu 10-10-18
S : Pasien S : Pasien mengatakan
1. mengatakan agak sulit agak sulit berbicara
berbicara dengan jelas dengan jelas (pelo).
(pelo).
O:
O: - Klien tampak
- Klien tampak tidak bingung
bingung - Klien sudah bisa
- Kesulitan mengungkap kan
mengungkap pikiran secara
kan pikiran verbal dengan
secara verbal pelan
- klien - klien kelihatan
kelihatan pelo saat bicara
pelo saat A : Tujuan tercapai
bicara sebagian
A : Tujuan belum
tercapai P : Lanjutkan Intervensi

P : Lanjutkan
Intervensi

2.
S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
kepalanya pusing atau kepalanya pusing atau
nyeri. nyeri.

O: O:
- Klien tampak - Klien tampak
wajah wajah
menyeringai menyeringai
- TD : 160/100 - TD : 160/100
mmHg mmHg
- N : 82x/mnt - N : 80x/mnt
- S : 36,2 ºC - S : 36,8 ºC
P : Nyeri dirasakan P : Nyeri dirasakan
berdenyut berdenyut
Q : Nyeri bila sulit Q : Nyeri bila sulit tidur
tidur R : Nyeri pada kepala
R : Nyeri pada kepala S : Skala nyeri 2
S : Skala nyeri 2 T : Kadang - kadang
T : Kadang - kadang
A : Tujuan belum
A : Tujuan belum tercapai
tercapai
P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan
Intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Tgl EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
11- Gangguan komunikasi
10- verbal yang berhubungan S : Pasien mengatakan agak sulit berbicara dengan jelas
2018 dengan penurunan sirkulasi (pelo).
darah otak
O:
- Klien tampak tidak bingung
- Klien sudah bisa mengungkapkan pikiran secara
verbal
- klien kelihatan pelo saat bicara

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

2. Ketidakefektifan Perfusi S : Pasien mengatakan pusingnya berkurang.

jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat
O:
- Klien tidak tampak wajah menyeringai
- TD : 160/100 mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 36,8 ºC
P : Nyeri dirasakan berdenyut
Q : Nyeri bila sulit tidur
R : Nyeri pada kepala
S : Skala nyeri 1
T : Kadang - kadang

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
S : ......................................................................................
........

O : ......................................................................................

A : .....................................................................................

P : .....................................................................................