BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Gambaran kasus
Pengkajian dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2018 pada Tn. R.M. yang diraat
di ruangan Paru Terpadu. Pasien baru masuk tanggal 07 Oktober 2018 dengan
keluhan sesak napas yang hebat, dada terasa berat dan penuh. Dengan diagnosa
medis efusi pleura dan TB paru. Dari hasil pengkajian yang diperoleh Tn. R.M.
tampak lemas, sesak napas terutama saat berbaring dengan RR: 27x/ menit.
Dada trasa nyeri PQRST
B. Hasil pengakajin dan pemeriksaan fisik, laboratorium & diagnostik
1. Informasi umum
Nama : Tn. R.M. Umur : 70 th
Tempat/Tgl. Lahir : 15-09-1940 Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Batak Tanggal Masuk: 07 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2018 Dari/Rujukan : IGD
Diagnosa Medik : TB paru, Hipertensi NO MR : 997929
Grade 1, DM tipe 2,
efusi pleura

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak pada dada, pasien merasakan nyeri pada dada
kanan, pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak. Saat
ini pasien mengeluh batuk-batuk berdahak. Pasien merasakan kelemahan
pada kakinya, serta eksremitas terasa kebas-kebas. Pasien memilki riwayat
hipertensi, berdasarkan hasil pemeriksaan BTA, diperoleh hasil + TB paru.
pasien telah lama memilki riwayat DM ..... tahun. Pasien mengeluhkan
tidak nafsu makan. Pasien juga merasa pusing bila duduk lama dan berdiri,
namun dengan duduk sesak napas dan nyeri dada dirasa berkurang.

3. Riwayat kesehatan sebelumnya

Pasien mengalami stroke 2 tahun yang lalu dan melemahkan tubuh bagian
dextra. Pasien telah berhenti merokok ..... tahun yang lalu. Setelah stroke
pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan kali ini diraat dirumah sakit
setelah 2 tahun dengan gejala awal sesak napas dan nyeri dada. Pasien merasa
sesak napas saat berjalan beberapa langkah.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga ??

5. Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital: TD: 160/100 mmHg Suhu : 36,6 C
Nadi : 86x/menit Pernafasan : 27x/menit
 Tinggi badan : 175 cm Berat badan : 60 Kg IMT: 19,6
a. Kepala
Rambut : Rambut pasien pendek, rambut berwarna putih, tidak ada
rontok, tidak kotor dan kulit kepala kering
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Mata : Konjungtiva anemis, ikteri (-), refleks cahaya (+/+),

pupil (2/2), tidak ada gangguan penglihatan
Masalah keperawatan: gangguan perfusi jarigan perifer.

Hidung : Perdarahan (-), tidak ada gangguan penciuman, tidak

terpasang NGT, terpasang nasal kanul 4 L/menit.
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan pola napas.
Mulut : Tidak kotor, tidak berbau, mukosa kering, tidak ada
Pedarahan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Gigi : Gigi bersih, tidak ada gigi palsu, tidak ada gangguan
Menguyah
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Telinga : Tidak ada perdarahan, tidak ada gangguan pendengaran

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

24
b. Leher : tidak ada pembesaran KGB, kaku kuduk (-)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

c. Dada
Inspeksi : Terdapat bekas tusukan aspirasi cairan di ICS 3, dada
simetris, sesak napas berat pada dada bagian dextra
Palpasi : vocal premitus tidak sama di kedua lapang dada, dada bagian
dextra tidak terasa getaran, ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Paru (dullnes di ICS 3 bagian dextra), Jantung (redup),
batas kiri jantung: bawahICS 4 linea mediokalvikula sinistra
dan batas kiri atasICS 2 linea sternalis, batas kanan jantung:
tidak bisa dikaji
Auskultasi : Paru (Vesikuler redup pada bagian dextra di ICS 3), Jantung
(S1dan S2) reguler tidak terdengar bunyi tambahan murmur
(-) Gallop (-)
Masalah keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif.

d. Tangan : Sianosis, teraba dingin,

CRT > 2 detik, tidak ada infeksi, kekuatan otot 4 /4
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

e. Abdomen
Inspeksi : Terlihat simetris kiri dan kanan, keadaan kulit baik, turgor
kulit elastis, perut tampat membesar
Palpasi : Teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
f. Genitalia : Tidak ada peradarahan, terpasang kondom kateter.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

g. Kaki : Teraba dingin, CRT > 2 detik, edema derajat I

(kedalaman 2 mm dan kembali dalam 3 detik), terdapat
kelemahan pada kaki
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, intoleransi
Aktivitas

h. Punggung : Tidak lecet, punggung bersih

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
08/10/2018
Hasil pemeriksaan elektrolit
Na+ : 108 (135-145mmol/L)
K+ : 2.7 (3.5-5-5 mmol/L)

08/10/2018
Analisa gas darah
PH : 7.36 (7.35-7.45)
PCO2 : 51 (35-45 mmHg)
HCO3 : 30 (22-26 mmol/L)

Pemeriksaan Radiologi
Penemuan garis diafragma hilang dan paru dekstra 1/3 bawah tidak terlihat

Medikasi/obat-obat yang diberikan saat ini

No Nama Obat Dosis
1 Inj ceftizorime 2x 1 gr
2 Inj Ranitidine 2x 50 mg
3 Inj Lasix 3x 40 mg
4 Inj ISDN 3x 500 mg
Tab Ambroxol 3x 30 mg
6 Tab metformin 3x 500 mg
N MASALAH
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
1 Data Subjektif: Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan pola napas
sesak napas berhubungan dengan
2. Pasien mengatakan hambatan upaya
nyeri pada dada bernapas
PQRST??
3. pasien mengatakan
sesak jika berbaring
4. klien mengeluhkan
susah tidur saat malam
hari
Data Objektif:
1. pasien terlihat memakai
otot bantu pernapasan
2. pasien tampak kesulitan
berbicara karena sesak
3. RR: 27x/menit
PCO2: 51 mmHg
(asidosis respiratoric)
HCO3: 30 mmHg

2 Data Subjektif: Gengguan perfusi

1. Pasien mengatakan jaringan
badannya lemas berhubungan dengan
2. Pasien mengatakan hiperglikemi,
Eksremitas atas dan peningkatan tekanan
bawah terasa kebas- darah, dan kurang
kebas aktivitas fisik
3. Pasien mengatakan
pusing
4. Pasien mengatakan kaki
bagian kanan sulit
digerakkan karena
memiliki riwayat stroke
Data Objektif:
1. Pasien tampak lemas
2. ADL pasien dilakukan
di tempat tidur
3. Edema derajat 1 pada
tungkai
4. Konungtiva anemis
5. Mukosa pucat
6. Akral teraba dingin
7. CRT > 3 detik
3 Data Subjektif: Intoleransi aktivitas
1. Pasien mengatakan berhubungan dengan
badannya lemas ketidak seimbangan
2. Pasien mengatakan suplai oksigen
sesak saat beraktivitas dengan kebutuhan
3. Pasien mengatakan
eksremitas bagian
kanannya lemah
Data Objektif:
1. ADL pasien dilakukan
ditempat tidur
2. Pasien lebih banyak
duduk dan berbaring
3. Pasein jarang
melakukan aktivitas
pada eksremitas bagian
kanan
 4. Kelemahan pada
eksremitas bagian
dextra
5. Terpasang kondom
kateter
6. Pasien tampak kesulitan
berbicara karena sesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan upaya bernapas

2. Gengguan perfusi jaringan berhubungan dengan hiperglikemi, peningkatan
tekanan darah, dan kurang aktivitas fisik
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai oksigen
dengan kebutuhan