PENGKAJIAN AWAL PASIEN UMUM

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama)

Tanggal masuk PKM :

1. Identitas : ……………………… No.RM : …………………
Nama : ……………………… Agama : …………………
Tanggal lahir : ………………………
2. Alergi / Reaksi
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan …………………….. Reaksi : ………………………………………………...
Alergi makanan, sebutkan ……………… Reaksi : ………………………………………………...
Alergi lainnya, sebutkan…………………. Reaksi : …………………………………………………
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui

3. Alasan Masuk RS (Keluhan Pertama Saat Masuk RS)

4. Riwayat Kesehatan/ Pengobatan Perawat Sebelumnya

Pernah dirawat : Tidak Ya

Kapan ………………………………………… Dimana …………………………………………. Diagnosa ………………………………………………………
 Alat Implant yang terpasang, sebutkan :

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………..
Status Mental
Sadar dan orintasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ………………………………………………………………….............................................................
Kekerasan prilaku yang dialami pasien sebelumnya ………………………………………………………………………………………………..

Bila terdapat masalah psikologis pasien dirujuk ke psikiater / psikolog melalui DPJP

Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah/Apartemen/Panti/Lainnya …………………………………………………………………………………………….
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Status Spiritual
Kegiatan keagaman yang biasa dilakukan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
6. Pemeriksaan Fisik
TD : …… / ……. mmHg, nadi ……… kali/menit, P: …… kali/menit Suhu: ……oC
a. Gastrogenital :
Keluhan : Tidak Ya,jika ya sebutkan ………………………….. ………………………………………………..
Pembatasan makanan, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………….
Gigi palsu Gigi atas Gigi bawah
Mual : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak, BB:…..kg TB:…..cm
b. Neoresensori :
1) Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan …………………………………
2) Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan …………………………………
c. Eliminasi:
1) Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan …………………………………
2) Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan …………………………………
d. Obstetri dan Ginekologi
Hamil : Ya Tidak HPHT : Keluhan Menstruasi …………………….
e. Kulit dan Kelamin
1) Keadaan kulit : Normal Tidak normal,sebutkan ………………………….
2) Skor Norton ………. / 20 Resiko Dekubitus : Ya Tidak
3) Terdapat Luka : Ya Tidak