FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Yustina Bhiju Longa

Nim :150141008

Tgl & Jam Pengkajian :

I. PENGKAJAIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F.A.D

Umur :34 Tahun

Agama :Islam

Pendidikan SMA

Alamat :Blitar

No CM :203xxx

Diagnose medis :Ca mamae st 3B

2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

Nama :TN. C.R.B.

Umur :38Tahun

Agama :Islam

Pendidikan :Sarjana

Hubungan dengan pasien :Suami

Asal pasien :□ rawat jalan □ rawat inap □rujukan

A.PRE OPERASI

Keluhan utama :Pasien mengatakan takut menghadapi operasi,Nyeri p ada payudara kanan, terdapat

benjolan di payudara ± 3thn ini.

Riwayat penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ hipertensi □ hiv □ tidak ada

Riwayat operasi/anasthesi: □ ada □tidak ada

Riwayat alergi : □ ada , sebutkan…

□ tidak ada

Jenis operasi : Mastectomy

TTV : Suhu: 36⁰C Nadi: 74 X/MNT RR: 18 X/MNT TD:118/73 MMHG

TB/BB :

Golongan darah :A
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Status emosional: □ tenang □ bingung □ kooperatif □ tidak kooperatif □ menangis

□ menarik diri

Tingkat kecemasan: □ tidak cemas □ cemas

Skala cemas: □ 0 = tidak cemas

□ 1 = mengungkapkan kerisuan

□ 2 = tingkat perhtian tinggi

□ 3 = kerisauan tidak berfokus

□ 4 = respon simpate drenal

□ 5 = panic

Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat sangat nyeri nyeri tak tertahankan

Survey sekunder , lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Tidak Jika tidak normal, jelaskan

normal

Kepala

Leher

Dada Terdapat benjolan di payudara kanan

Abdomen

Genitalia Terpasang chateter

Integument

Ekstremitas Terpasang infuse pada tangan kiri

Hasil data penunjang :

Laboratorium:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

 *HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,9 12,0-16,5 gr/dl

HCT 36,3 34-50%

RBC 4,57 3,8-5,8 juta/cmm

MCV 79,4 80-100f

MCH 26,0 27-32pg

MCHC 32,8 32-37g/dl

RDW-CV 15,0 11,5%

WBC 5100

DIFF COUNT -/-/-/49/41/10 1-6/0-2/5-7/42/85/11-49/0-9

PLT 295.000 150.00-450.000/ cmm

LED 13-25 1-20/ jam

*FAAL HEMOSTASIS

MASA PERDARAHAN 2”30” 1-5menit

MASA PEMBEKUAN 9”30” 5-15 mnt

*KIMIA DARAH

GULA DARAH PUASA 148 70-110mg/dl

GULA DARAH 2J PP 201 <130 mg/dl

USG: tgl 16 April 2016

Usg abdomen tidaak didapatkan kelainan

Tidak tampak nodul metastase pada organ intra abdominal

INTRA OPERASI

Anasthesi mulai :07.45

Pembedahan mulai :08.05

Jenis pembiusan : □ Umum/general □local anasthesi □ Nervus block □……

Posisi pembedahan : □supine □ prone □ lateral □ lithotomy □ lumbothomy

□ lain – lain

Catatan anasthesi :

Pemasangan alat-alat : Airway : □ETT no □ LMA no □OPA no □O2 Nasal

TTV : Suhu: 36,5 ⁰C Nadi: 76 x/mnt Teraba : □ kuat □ lemah □teratur □ tidak teratur

RR: 18 x/mnt, TD: 120/80 mmhg, Saturasi O2: 99 %

Survey sekunder lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Tidak Jika tidak normal, jelaskan

normal

Kepala Pada mulut Terpasang ETT no 6,5

Leher

Dada Sedang dilakukan eksisis pada payudara

kanan

Abdomen

Genitalia Terpasang chateter

Integument

Ekstremitas Terpasang infuse pada tangan

kiri,saturasi oksigen pada jari telunjuk
tangan kanan.manset tensimeter pada
kaki kanan, Terpasang plate diatermi di
betis kiri, dengan setting Coag: 60 Cut :
50

Total cairan masuk

□ infuse : RL 700 cc

NACL 1500 cc

□transfusi: − cc

Total cairan keluar

□ urine : 350 cc

□perdarhan:600 cc

Balance cairan: 1250cc

POST OPERASI

Pasien pindah ke: □ pindah ke ICU/PICU/NICU, jam:

□RR, jam:

Keluhan saat di RR: □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi □ kaki terasa baal

□ Menggigil □ lainnya:

Keadaan umum: □ Baik □ Sedang □ Sakit berat

TTV : Suhu: 36,4⁰c Nadi: 80x/mnt RR: 20x/mnt TD:120/70 Sat O2:99%

Kesadaran :□ CM □Apatis □ Somnolent □ Soporo □Coma

Survey sekunder lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Tidak Jika tidak normal, jelaskan

 normal

Kepala Terpasang O2 nasal kanul 2lt/mnt

Leher

Dada Terdapat luka operasi yang ditutup

hipaviks dan elastic banded dgn ukuran
15x 12 cm

Abdomen

Genitalia Terpasang chateter

Integument

Ekstremitas Terpasang infuse pada tangn kiri

Skala nyeri menurut VAS(Visual Analog Scale)

□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat sangat nyeri nyeri tak tertahankan

II. ANALISA DATA

DATA FOKUS MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

PRE OP Cemas Rencana pembedahan

DS: pasien mengatakan takut
menjalani operasi.
DO:pasien tampak cemas,
skala cemas 1
TTV: T: Mmhg S: C N:
X/mnt RR: x/mnt
Resiko infeksi
Pemajanan peralatan dan
INTRA OPERATIF
S: jaringan yang rusak
O: Operasi dengan general
anasthesi
Luka incici pada pada area
dada kanan sepanjang
20x15cm Resiko cedera
Instrumen yang digunakan 33 Pemajanan peralatan,
buah pemasangan plat diatermi dan
S:- pemberian posisi
O: Terpasang plate diatermi
di betis kiri, dengan setting
Coag: 60 Cut :50
Persiapan Deepers : 10 Resiko devicite volume
Kassa :30 cairan
Persiapan Big Khas : 5 Output (perdarahan) berlebih
Persiapan Instrumen : 33
Jarum :5
S:
O: Pasien terpasang infus NS
40tts/mnt
Incici luka sepanjang ± 20 cm
 Perdarahan 600 cc
 Urine 350 cc

POST OPERATIF

S : Resiko pola nafas tidak Penumpukan secret efek

efektif sekunder anastesi
O:

 Pasien Post op mastektomy

dengan bius umum
 Extubasi dengan ETT No.
7
 Kesadaran :Somnolent
GCS : 3-4-5

S: Resiko Injury (jatuh) Kesadaran yang menurun

 Pasien post op dengan

anasthesi umum
 Intoleransi aktivitas
  Pasien tampak gelisah dan
berontak

III. RENCANA KEPERWATAN

Nama :Ny. F.A.D

Umur :34 Tahun

No RM :203xxx

1. Cemas Tujuan: 1. Bina Hub. Saling percaya 1. Membina Hub. Saling percaya
berhubunga R / Dengan saling percaya, dengan memberi perhatian kepada
Setelah dilakukan mengurangi cemas pasien
n dengan
tindakan menumbuhkan kesiapan
rencana perawatan selama 2. Mengidentifikasi ebutuhan klien
2. Mengidentifikasi kebutuhan
pembedahan 1x15 menit klien
diharapkan cemas R/ Memberi ketenangan
pasien hilang atau kepada pasien/ kenyamanan,
berkurang misalnya jika didampingi
oleh keluarga sebelum masuk 3. Menjelaskan bahwa operasi ini
Kriteria Hasil: OK sudah sering dilakukan dan
ditangani oleh tim.
- Klien tampak 3. Menjelaskan bahwa operasi
tenang ini sudah sering dilakukan
- Klien dan ditangani oleh tim.
mengatakan R/ Untuk menumbuhkan 4. Menganjurkan pasien dan keluarga
rasa takutnya keyakinan dan kesiapan untuk selalu berdoa demi
berkurang kelancaran operasi.
operasi.
- Klien
mengatakan
4. Anjurkan pasien untuk selalu
siap untuk
berdoa demi kelancaran
operasi
operasi.
R/ Menumbuhkan rasa
harapan yang kuat kepada
Tuhan

I N T RAO PE RAT I F 1. Memastikan etiket dan indikator

steril pada packing set telah
1. Pastikan etiket dan indikator sesuai.
steril pada packing set telah
sesuai.
R/ Instrumen telah di
packing dan di set sesuai
dengan jenis pembedahan. 2. Memastikan bahwa semua
Kesalahan membuka timbedah telah melakukan cuci
2. Tujuan: tangan secara benar
Resiko packing set menyebabkan
infeksi b.d Selama dilakukan ON
2. Pastikan bahwa semua tim
pemajanan prosedur
bedah telah melakukan cuci
peralatan pembedahan tangan secara benar.
dan jaringan selama 1-2 jam R/ Mengurangi jumlah
diharapkan tidak microorganisme ditangan 3. Melakukan desinfeksi area
yang rusak
terjadi faktor- tim bedah pembedahan dan dipasang doek
steril pada area pembedahan
 faktor yang dapat 3. Lakukan desinfeksi area
menyebabkan pembedahan dan dipasang
infeksi. doek steril pada area
pembedahan/ drapping
Kriteria Hasil: sesuai prosedur.
R/ Mengurangi jumlah
- Teknik microorganism di area
instrumentasi pembedahan dan
4. Cek kadaluarsa alkes yang akan
dilakukan memudahkan saat operasi. digunakan
secara aseptik 4. Cek kadaluarsa alkes yang
- Kestrerilan alat akan digunakan.
terjaga R/ Antisipasi alkes yang
- Penutupan luka expired yang digunakan/
secara steril mencegah infeksi 5. Mempertahankan sterilitas
5. Pertahankan sterilitas selama pembedahan dan
selama pembedahan dan membantu kelancaran
bantu kelancaran pembedahan
pembedahan.
R/ Mencegah lingkungan
pembedahan seperti area
lapangan operasi, instrument
operasi, dan membantu
lancarnya jalan operasi.

1. Perhatikan dan lepaskan 1. Memperhatikan dan melepaskan

semua bahan logam semua bahan logam (perhiasan)
(perhiasan) pada tubuh klien pada tubuh klien
R/ Mencegah konduktorisasi
oleh bahan logam pada tubuh
klien karena penggunaan
ESU
2. Atur posisi klien pada meja
operasi sesuai kebutuhan
R/ Kenyamanan pasien dan 2. Mengatur posisi klien pada meja
safety di meja operasi dan tim operasi sesuai kebutuhan
untuk kemudahan dalam
melakukan tindakan
3 Resiko Tujuan:
cedera b.d Setelah dilakukan 3. Pasang arde pada bagian
pemajanan tubuh yang sesuai dan fiksasi
tindakan
dengan baik, atur voltage/
peralatan, diharapkan tidak toleraransi tegangan sesuai
pemasangan terjadi Injury dengan kebutuhan 3. Memasang arde pada bagian tubuh
plat diatermi R/ Arde berfungsi sebagai yang sesuai, memfiksasi dengan
Kriteria Hasil: penetral arus listrik yang baik, mengatur voltage / toleransi
dan
pemberian masuk ke dalam tubuh tegangan
- Tidak terjadi
4. Pastikan colokan alat
posisi cedera
terpasang baik pada stop
- Instrumen,
kontak
jarum dan kasa
R/ Mencegah korslet
sesudah dan
sebelum
5. Monitor penggunaan
operasi sesuai. 4. Memastikan colokan alat
instrumen, jarum dan kasa
- Kulit klien R/ Mencegah resiko cedera terpasang baik pada stop kontak
utuh sesudah
pada pasien yang disebabkan
dipasang arde.
tertinggalnya bahan bahan 5. Monitor penggunaan instrumen,
operasi jarum dan kasa
Bahan Sisa
 Deppers: 3
Kasa: 3
Big Kas:1
Deppers: 0
6. Pastikan tidak ada instrumen, Instrument: 3
jarum atau kasa yang Jarum : 2
tertinggal dalam tubuh klien.
R/ Mencegah cedera

1. Monitor tanda-tanda vital 6. Memastikan tidak ada instrumen,

R/ Sebagai tanda awal jarum atau kasa yang tertinggal
kondisi pasien baik/ buruk dalam tubuh klien.

2. Observasi kelancaran infus 1 Memonitor tanda-tanda vital

R/Menjaga keseimbangan BP =129/80 mmhg
cairan Pulse = 82x/mnt
RR =20x/mnt
Tujuan: 3. Monitor produksi urine (0,5 Spo2 =99%
cc/ kgBB/ Jam) 2 Mengobservasi kelancaran infuse
Setelah dilakukan R/Mengetahui balance cairan Tetesan infuse 40x/mnt
tindakan dan sebagai salah satu ukuran
perawatan 3 Memonitor produksi urine (0,5 cc/
jumlah asupan yang akan kgBB/ Jam)
diharapkan diberikan kepada pasien. Jumlah urine: 350cc
kekurangan cairan
tidak terjadi. 4. Monitor jumlah perdarahan 4 Memonitor jumlah perdarahan
dengan melaporkan jumlah dengan melaporkan jumlah
Kriteria Hasil: pemakaian kasa. pemakaian kasa.
R/ Mengetahui balance cairan Darah pada tabung suction:
- TTV dalam dan sebagai salah satu ukuran Kasah basah biasa :
batas normal Bigkas basah
jumlah asupan yang akan
TD: 120/ 0
diberikan kepada pasien.
mmHg
ND: 60-100x/
PO ST O PE RAT I F
menit
1. Pertahankan jalan nafas
RR: 18-24 x/
pasien dengan memiringkan
menit kepala
4 Resiko - Cairan intake R/Membuka jalan udara
devicite dan output
pasien untuk memudahkan
volume balance
pasien saat proses oksigenasi
cairan b.d 2. Lakukan hiperekstensi rahang
output R/ Membuka jalan udara 1.Mempertahankan jalan nafas
pasien untuk memudahkan pasien dengan memiringkan
(perdarahan) kepala
pasien saat proses oksigenas
berlebih.
3. Cek aukultasi suara nafas

4. Pantau TTV
R/ Mengetahui kondisi umum
2.Melakukan hiperekstensi rahang
pasien,
Tujuan:

Setelah dilakukan
tindakan 3.Cek aukultasi suara nafas
5. Lakukan sucton bila perlu
perawatan R/ mencegah penumpukan 4.Memantau TTV
diharapkan pola secret/darah yang Tensi :118/70 mmhg
nafas menutupi/menghalangi jalan Nadi :72x/mnt
nafas Resp :22x/mnt
normal 6. Pemberian oksigen sesuai
 Kriteria Hasil: kebutuhan SPO2 :99%
R/Untuk mempertahankan
- TTV dalam PaO2>60 dan SaO2 >90% 5.Melakukan sucton bila perlu
batas normal dan mencegah serta
TD: 120/ 0
mengatasi hypoxia pada
mmHg
jaringan
ND: 60-100x/
menit 1. Pindahkan pasien dari meja
RR: 18-24 x/ operasi ke brankart dengan 6.Memberikan oksigen sesuai
menit hati-hati. kebutuhan
- Spo2 95- R/ Mencegah resiko pasien
100% jatuh
- Tidak ada sisa 2. Memindahkan pasien
secret yang minimal 3 orang.
5 Resiko pola menghalangi R/ Mencegah resiko pasien
nafas tidak saluran nafas, jatuh
efektif b.d 3. Dorong brankart pasien ke
penumpukan RR dengan hati-hati.
R/ Mencegah resiko pasien 1. Memindahkan pasien dari meja
secret efek
jatuh operasi ke brankart dengan hati-
sekunder 4. Pasang pengaman tempat hati.
anastesi tidur kalau perlu pasang
pengaman lutut dan siku
dengan tali 2. Memindahkan pasien minimal 3
R/ Mencegah resiko pasien orang.
jatuh
3. Mendorong brankart pasien ke
RR dengan hati-hati.

Tujuan: 4. Memasang pengaman tempat

tidur
Setelah dilakukan
tindakan
Perawatan selama
1x2 jam
diharapkan tidak
terjadi injury

Kriteria Hasil:

Pasien tidak
jatuh

Pasien terpasang
pengaman
dengan tali dan
pengaman
tempat tidur

Resiko Injury
6 (jatuh) b.d
kesadaran
yang
menurun,
 gelisah dan
berontak.

I. EVALUASI

Nama :

Umur :

TGL/ Dx. Kep Data

JAM