PEDOMAN PELAKSANAAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

(SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
JALUR MANDIRI
(D.IV ALIH JENJANG DAN D.III KELAS KARYAWAN)

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN 2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas yang telah melimpahkan petunjuk
dan karunia sehingga Pedoman Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri telah selesai disusun.
Sipenmaru merupakan upaya untuk memperoleh calon peserta didik baru pada
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang bermutu, sehingga pada akhirnya akan menjadi calon
tenaga kesehatan yang siap kerja. Sipenmaru yang diselenggarakan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta ini mengacu pada Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sipensimaru Diknakes Tahun
Akademik 2016/2017 yang diterbitkan oleh Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kesehatan RI
Tahun 2016.
Pada pedoman ini disampaikan tentang rangkaian kegiatan Sipenmaru yang meliputi
Latar Belakang, Tujuan, Dasar Hukum, Daya Tampung Jalur Mandiri, Persyaratan
Sipenmaru Jalur Mandiri, Mekanisme Pendaftaran, Kelengkapan Berkas Pendaftaran, Jadwal
Pelaksanaan, Pelaksanaan Ujian Tulis, Penentuan Kelulusan, Penetapan Kelulusan,
Pengumuman Calon Mahasiswa Baru Diterima, Pendaftaran Ulang bagi Calon Mahasiswa
Baru yang diterima, Biaya Daftar Ulang Calon Mahasiswa Baru dan Pengunduran Diri
Kami berharap dengan terbitnya Pedoman Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
(Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri
dapat memberikan kemudahan bagi pengelola dan calon peserta didik dalam melaksanakan
proses Sipenmaru Tahun Akademik 2016/2017. Akhirnya, semoga pedoman ini bermanfaat
untuk kita semua. Amin .

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................................... 1

Daftar Isi ..................................................................................................................................... 2
A. Latar Belakang ...................................................................................................................... 3
B. Tujuan .................................................................................................................................... 4
C. Dasar Hukum ......................................................................................................................... 4
D. Daya Tampung Jalur Mandiri ................................................................................................ 6
E. Persyaratan Sipenmaru Jalur Mandiri ................................................................................... 6
F. Mekanisme Pendaftaran ........................................................................................................ 9
G. Kelengkapan Berkas Pendaftaran ........................................................................................ 10
H. Jadwal Pelaksanaan ............................................................................................................. 11
I. Pelaksanaan Ujian Tulis ....................................................................................................... 11
J. Penentuan Kelulusan ............................................................................................................. 11
K. Penetapan Kelulusan ............................................................................................................ 12
L. Pengumuman Calon Mahasiswa Baru Diterima .................................................................. 12
M. Pendaftaran Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru yang diterima ......................................... 12
N. Biaya Daftar Ulang Calon Mahasiswa Baru ........................................................................ 13
O.Pengunduran Diri .................................................................................................................. 13

2
 PEDOMAN PELAKSANAAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU)
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2016/2017
JALUR MANDIRI

A. Latar Belakang
Visi Kementerian Kesehatan adalah masyarakat mandiri untuk hidup sehat dan
berkeadilan, dalam perwujudannya diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan
menyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat,
dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu,
menyeluruh, dan berkesinambungan, sebagaimana yang diamanatkan dalam Undang-undang
Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan.
Guna mendukung upaya kesehatan tersebut, diperlukan Tenaga Kesehatan yang
profesional dan kompeten di bidangnya yang dapat melaksanakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas.
Untuk membentuk tenaga kesehatan profesional dan kompeten sesuai dengan bidang
keahlian dan kewenangannya, diperlukan pendidikan tenaga kesehatan yang mengedepankan
sistem penjaminan mutu,salah satunya diawali dengan penjaringan calon mahasiswa yang
berkualitas sesuai kriteria yang telah ditetapkan.
Seleksi calon mahasiswa dilaksanakan melalui persyaratan dan rangkaian seleksi yang
harus dilalui oleh calon mahasiswa. Kegiatan seleksi dilakukan bukan hanya seleksi
administrasi, tapi juga mengukur kemampuan kompetensi profesi dan kemampuan potensi
akademik yang baik.
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada tahun akademik 2016/2017 menyelenggarakan
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) salah satunya melalui Jalur Mandiri yang
memiliki kemampuan dan kemauan yang tinggi untuk menempuh pendidikan tinggi tenaga
kesehatan alih program, yaitu dari Program Diploma III (sebagai dasar/row input)
melanjutkan ke Program Diploma IV sedangkan Program Sekolah Pengatur Rawat Gigi
(sebagai dasar row input) melanjutkan ke Program Diploma III Keperawatan Gigi. Pada
Tahun Akademik 2016/2017 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta membuka 4 (empat) Program
Studi Diploma IV Alih Jenjang yaitu Gizi, Kebidanan, Keperawatan Gigi dan Kesehatan

3
 Lingkungan; serta membuka 1 (satu) Program Studi yaitu Program Studi Diploma III
Keperawatan Gigi Kelas Karyawan

B. Tujuan
Pedoman Sipenmaru Jalur Mandiri dibuat untuk digunakan sebagai pedoman dalam
penyelenggaraan seleksi penerimaan mahasiswa baru Jalur Mandiri yaitu Program Studi
Diploma IV Alih Jenjang dan Program Studi Diploma III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan
di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017.

C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Negara RI No.: 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4301);
2. Undang-Undang Negara RI No.: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4406);
3. Undang-Undang Negara RI No. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5336);
4. Undang-Undang Negara RI No.: 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Undang –undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5612)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4496) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara

4
 Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5410)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 56, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5408)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5500)
9. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 119/PMK.05/2007 tentang
Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja
Instansi Pemerintah untuk Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum
10. Peraturan menteri Keuangan RI Nomor 73/PMK.05/2008 tentang Tata Cara
Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggunjawaban
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1988/Menkes/Per/IX/2011 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 890/Menkes/Per/VIII/2007 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan Tata Laksana Politeknik Kesehatan
14. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun 2015
tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita Negara RI Tahun 2015 Nomor
1952)
15. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 355/E/O/2012 tanggal 10
Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi Pada Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan dari Kementerian Kesehatan kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan;

5
 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/I.2/08810/2013 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan Tata Laksana Politeknik Kesehatan
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/I/3/2/03478/2013 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan (Sipenmaru Poltekkes Kemenkes)
18. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 152/PMK.05/2013 tanggal
12 November 2013 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik
Kesehatan Yogyakarta Pada Kementerian Kesehatan;
19. DIPA Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Tahun Anggaran 2016 Nomor :
SP DIPA-024.12.2.632263/2016
20. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun Akademik 2016/2017 Tahun 2016

D. Daya Tampung Jalur Mandiri

Daya tampung penerimaan mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun
Akademik 2016/2017 Jalur Mandiri untuk masing-masing program studi :
No Prodi Daya Tampung Maksimal

1 D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan 40

2 D-IV Gizi 40
3 D-IV Kebidanan 40
4 D-IV Keperawatan Gigi 30
5 D-IV Kesehatan Lingkungan 40

E. Persyaratan Sipenmaru Jalur Mandiri

1. Persyaratan Umum
a) Latar belakang pendidikan awal adalah sejalur (in-line) dengan jalur pendidikan yang
akan diikuti, sebagai berikut:
Program Studi yang Dituju Latar Belakang Pendidikan
D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG)
D-IV Gizi Diploma III Gizi
D-IV Kebidanan Diploma III Kebidanan

6
 D-IV Keperawatan Gigi Diploma III Keperawatan Gigi
D-IV Kesehatan Lingkungan Diploma III Kesehatan Lingkungan

b) Tinggi badan minimal 155 cm bagi laki-laki, 150 cm bagi perempuan untuk
semua Jurusan kecuali Jurusan Kesehatan Lingkungan.
c) Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter
pemerintah meliputi sehat fisik, tidak buta warna), serta tidak hamil bagi perempuan
d) Bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku selama proses pendidikan di Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta, termasuk bagi perempuan bersedia tidak hamil selama
mengikuti pendidikan
e) Mengisi pengakuan SKS, bagi yang belum ada nilai pengakuan SKS bersedia
menempuh pada semester berjalan sesuai peraturan yang berlaku
f) Bagi pendaftar Prodi D-IV riwayat kuliah D-III terdaftar di laman
http://forlap.dikti.go.id
g) Menyerahkan Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal
h) Menyerahkan Surat Penyetaraan / Konversi Mata Kuliah Alih Jenjang
i) Apabila memiliki pelatihan dan/atau pendidikan lain in-service atau memiliki
prestasi setelah menyelesaikan pedidikan baik di tingkat internasional, nasional,
propinsi atau kabupaten dapat dilampirkan bukti keikutsertaannya
2. Persyaratan Khusus Program Studi
a) Program Studi D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan :
1) Aktif bekerja di pelayanan kesehatan lebih dari 5 tahun.
2) Jarak dari tempat bekerja dengan Poltekkes Kemenkes yang menyelenggarakan
program kurang dari 80 km (kecuali ada kesepahaman (MOU) antara institusi
pengirim dan penerima).
b) Program Studi D-IV Kebidanan
Bagi yang memiliki sertifikat BHD dan PPIRS dapat dilampirkan
3. Persyaratan Khusus Peserta DTPK (Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan)
1) Calon peserta seleksi berasal dari DTPK dibuktikan dengan Surat Rekomendasi
dari Pemerintah Kabupaten/Kota Setempat
2) Calon peserta wajib mengikuti seluruh ketentuan dan proses sipenmaru Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta

7
 3) Selama proses sipenmaru, jika diperlukan wajib untuk datang ke Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta

4. Persyaratan Khusus Peserta Warga Negara Asing

Bagi calon peserta warga negara asing yang ingin mengikuti seleksi wajib memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
1) Calon peserta mendaftar di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
2) Calon peserta wajib mengikuti seluruh ketentuan dan proses sipenmaru Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta
3) Apabila calon peserta tersebut dinyatakan lulus dan diterima di Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta, maka yang bersangkutan harus mengurus Kartu Ijin
Tinggal Terbatas (KITAS) di Kanwil Imigrasi Provinsi setempat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
5. Persyaratan Khusus Peserta Tugas Belajar PNS
Bagi peserta tugas belajar mengikuti ketentuan Badan PPSDMK Kemenkes RI sesuai
surat edaran No. DM.01.03/V.3/011005/2015 tentang Ketentuan Pelaksanaan Penerimaan
Calon Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri Bagi Sumber Daya Manusia Kesehatan Tahun
2016 yaitu :
1) Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Kementerian Kesehatan dan PNS Daerah yang
bertugas di bidang kesehatan
2) Mendapatkan ijin tertulis dari atasan langsung dan disetujui oleh pimpinan unit kerja
untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik
3) Masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS
4) Telah penyesuai ijazah (gelar terakhir tercantum dalam SK Kepangkatan)
5) Usia maksimal pada tanggal 1 September 2016 :
a) Program D-III dan D-IV paling tinggi 25 (dua puluh lima) tahun
b) Program D-IV bagi daerah terpencil, tertinggal dan terluar atau jabatan yang
sangat diperlukan usia paling tinggi 37 (tiga puluh tujuh) tahun
6) Pangkat/Golongan minimal berdasarkan jenjang pendidikan :
a) D-III: memilki pangkat/golongan Penagatur Muda, II/a
b) D-IV : memiliki pangkat/golongan Pengatur, II/c
7) Latar belakang pendidikan minimal berdasarkan jenjang pendidikan

8
 D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan : memiliki ijazah SPRG
D-IV : memiliki ijazah D-III yang linear dengan bidang ilmu
8) Bagi PNS yang menduduki jabatan struktural diberhentikan dari jabatan strukturalnya
dan bagi pejabat fungsional dibebaskan sementara dari jabatan fungsionalnya
9) Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
10) Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan
11) Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya
F. Mekanisme Pendaftaran
1. Pendaftar hanya memilih peminatan untuk satu program studi berdasarkan dasar
pendidikan in-line.
2. Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 25 Mei – 27 Juni 2016 melalui
www.poltekkesjogja.ac.id, mengisi form yang telah disediakan, selanjutnya pendaftar
akan mendapatkan tagihan pembayaran melalui email pendaftar.
3. Pendaftar melakukan pembayaran di Bank BNI 46 menggunakan menu SPC dengan
membawa nomor tagihan yang masuk dalam email pendaftar. Biaya pendaftaran Prodi
D-III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)
sedangkan Diploma IV sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah).
Pembayaran dapat dilakukan melalui:
a. ATM BNI
Pilih Menu Lain  Pembayaran  Menu berikutnya Universitas  SPC 
Masukkan kode 9150 diikuti nomor tagihan yang tertulis pada email pendaftar
sebanyak 10 digit Contoh: 201612xxxx.
b. Melalui Teller di Bank BNI.
Menyampaikan ke teller pembayaran SPC dengan kode institusi 9150 diikuti nomor
tagihan yang tertulis pada email pendaftar sebanyak 10 digit. Contoh: 201612xxxx
Setelah melakukan pembayaran, pendaftar akan memperoleh nomor PIN dari Bank BNI.
4. Pendaftar melakukan login kembali di Web, mengisi nomor tagihan dan nomor PIN yang
diberikan Bank BNI 46, kemudian mengisi isian data secara on line, mencetak formulir
dan surat pernyataan.
5. Pendaftar menyerahkan berkas ke Kampus I Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl Tatabumi
No. 3 Banyuraden Gamping Yogyakarta paling lambat tanggal 30 Juni 2016.

9
G. Kelengkapan Berkas
1. Asli bukti pembayaran di Bank
2. Print Out Formulir pendaftaran yang telah diisi.
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai, yang sudah dilegalisir masing-masing sebanyak 1
lembar:
a) SPRG bagi pendaftar Diploma III Keperawatan Gigi Kelas Karyawan
b) D III bagi pendaftar Diploma IV
c) Khusus bagi pendaftar D-IV Kebidanan menyertakan fotokopi ijazah dan transkrip
nilai pendidikan SPK, D1, D-III
4. Fotocopy piagam akreditasi institusi pendidikan sebanyak 1 lembar.
5. Surat Keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja bagi yang
sudah bekerja.
6. Surat Keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari suami/istri bagi yang sudah
menikah.
7. Surat keterangan tugas belajar bagi peserta tugas belajar.
8. Surat pernyataan sanggup menanggung biaya pendidikan dan mentaati peraturan
pendidikan (surat pernyataan terlampir).
9. Bagi utusan pemerintah daerah/kerjasama/DTPK dapat melampirkan surat rekomendasi.
10. Fotocopy piagam pelatihan dan/atau pendidikan lain in-service yang dilegalisir pimpinan
institusi pada tingkat kabupaten, propinsi, nasional, atau internasional jika memiliki.
11. Surat Keterangan kesehatan dari dokter pemerintah (rumah sakit pemerintah,
puskesmas) meliputi Tinggi Badan (TB), tidak buta warna, serta tidak hamil bagi
perempuan.
12. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berwarna 3 lembar.
 D-III background biru.
 D-IV background merah
13. Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal (form terlampir)
14. Surat Penyetaraan / Konversi Mata Kuliah Alih Jenjang (form terlampir)
15. Berkas persyaratan pendaftaran disusun sesuai urutan dan dimasukan dalam stop map
 Warna Hijau : Jurusan Gizi
 Warna Kuning : Jurusan Kebidanan

10
  Warna Biru : Jurusan Keperawatan Gigi
 Warna Coklat : Jurusan Kesehatan Lingkungan
Setiap pendaftar harus memiliki fotokopi berkas pendaftaran yang dikirim kepada Panitia
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

H. Jadwal Pelaksanaan
NO KEGIATAN WAKTU
1. Waktu pendaftaran 25 Mei – 27 Juni 2016.
2. Berkas diterima Panitia Sipenmaru 30 Juni 2016
terakhir
3. Pengumuman Tahap I Diumumkan via website
sesuai berkas masuk perserta
4. Uji tulis (Uji Tahap II) 14 Juli 2016
5. Pengumuman Tahap II 19 Juli 2016
6. Pendaftaran Uji Kesehatan (Uji Tahap III) 19 - 22 Juli 2016
7. Uji Kesehatan (fisik, psikotes, bebas 25 – 28 Juli 2016
narkoba)
8. Pengumuman Tahap III 1 Agustus 2016
9. Daftar ulang 1 - 3 Agustus 2016
10. Pengumuman pemanggilan cadangan 5 Agustus 2016
11. Daftar ulang cadangan 5 – 9 Agustus 2016
12. Tahun Akademik 2015/2016 5 September 2015.
 tentative
I. Pelaksanaan Ujian Tulis
Ujian Tulis Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017
Jalur Mandiri akan dilaksanakan pada hari Kamis, 14 Juli 2016 di Kampus Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta dengan materi keprofesian
J. Penentuan Kelulusan
Ketentuan kelulusan Seleksi Sipenmaru Jalur Mandiri :
Tahap I : Kelulusan berdasarkan pada kelengkapan data, berkas, dan
dokumen
Tahap II : Kelulusan berdasarkan hasil ujian tulis berdasarkan urutan
ranking nilai yang diperoleh pada nilai sesuai kompetensi profesi
dan Jenjangnya
Tahap III : Kelulusan berdasarkan pada tes kesehatan yang dilakukan oleh
tim yang ditunjuk Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang
11
 meliputi sehat fisik, psikologi, tidak menggunakan narkoba, dan
tidak hamil bagi perempuan (biaya uji kesehatan Rp 200.000,-)
K. Penetapan Kelulusan
1. Penetapan kelulusan dinyatakan setelah peserta lulus semua tahap
2. Penetapan calon mahasiswa baru Poltekkes yang diterima tersebut dibuat dalam berita
acara yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Poltekkes dan diketahui oleh Direktur.
3. Dalam penetapan ditentukan peserta lulus utama dan peserta lulus cadangan

L. Pengumuman Calon Mahasiswa Baru yang Diterima

Calon mahasiswa baru yang diterima (utama dan cadangan) diumumkan oleh Ketua
Panitia Poltekkes Kemenkes Yogyakarta diketahui Direktur Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta.

M. Pendaftaran Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru yang Diterima

1. Bagi peserta yang telah dinyatakan sebagai calon mahasiswa baru (lulus utama) wajib
melakukan registrasi dengan membayar biaya daftar ulang sesuai program studinya dan
melengkapi berkas mahasiswa baru yang meliputi :
a. Biodata Mahasiswa Baru : 2 lembar

b. Fotokopi Ijazah (legalisir) : 2 lembar

c. Fotokopi transkrip nilai (legalisir) : 2 lembar

d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

 Asli : 1 lembar
 Fotokopi legalisi : 1 lembar
e. Surat pernyataan sebagai calon mahasiswa baru
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 Asli : 1 lembar
 Fotokopi : 1 lembar
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) (legalisir) : 2 lembar

g. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) (legalisir) : 2 lembar

h. SK Tugas Belajar (bagi mahasiswa peserta tugas : 2 lembar

belajar)
i. Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS) dari Kantor : 2 lembar

12
 Wilayah Imigrasi Provinsi setempat bagi Warga
Negara Asing
j. Bukti pembayaran daftar ulang : 2 lembar

k. Foto ukuran 3x4 cm terbaru Prodi D IV background : 2 lembar

merah
2. Bagi peserta cadangan, pendaftaran ulang akan dilakukan setelah ada pemberitahuan lebih
lanjut.

N. Biaya Daftar Ulang bagi Calon Mahasiswa Baru

Biaya daftar ulang mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik
2016/2017 sebagaimana terlampir.

O. Pengunduran Diri
Calon mahasiswa baru yang telah mendaftar ulang dan menyelesaikan proses administratif,
kemudian mengundurkan diri maka wajib membuat surat pernyataan pengunduran diri
bermaterai Rp 6.000,-. Semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali.

13
 Lampiran 1
(KOP PERGURUAN TINGGI ASAL)

SURAT KLARIFIKASI LULUSAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP / NRP / .... :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan atau mengklarifikasi, bahwa :

Nama : (beserta gelar akademik)
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :

adalah BENAR-BENAR LULUSAN dari:

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Akreditasi :
Tahun Lulus :
Nomor Ijasah :
Fotocopy Ijazah dan Transkrip akademik (terlampir)
Keterangan :
1. Pendidikan yang dilakukan BUKAN merupakan Pendidikan Jarah Jauh (PJJ), Pendidikan Paruh
Waktu atau Pendidikan Hari Sabtu dan Minggu;
2. Untuk Institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes, berdasarkan SK Kemendikbud RI No.
355/E/O/2012, tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi pada
Politeknik Kesehatan Kemenkes RI dari Kemenkes RI kepada Kemendikbud RI, Politeknik
Kesehatan Kemenkes Yogyakarta mengikuti Sistem PDPT atau PDDIKTI mulai tahun
2012/2013. Dengan demikian Register dan Riwayat Perkuliahan mahasiswa sebelum tahun
2012/2013 berada di Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kes Kemenkes RI dan di Politeknik
Kesehatan Kemenkes ....

......................., .............2016
Pimpinan Perguruan Tinggi

Nama Terang
NIP / NRP / ...

Keterangan :
1) “Surat Klarifikasi” ini dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal peserta didik, dan formatnya dapat menyesuaikan dengan format yang
dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal (format diatas hanya merupakan contoh)
2) Peserta didik mengajukan permohonan “Surat Klarifikasi” kepada Perguruan Tinggi Asal, secara individu atau kolektif melalui
Jurusan/Program Studi/Direktorat Poltekkes Kemenkes
3) “Surat Klarifikasi” yang telah diperoleh dari Perguruan Tinggi Asal, SEGERA disampaikan pada pengelola Program Studi dilampiri
Fotocopy Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir dengan stempel basah
4) Program Studi melakukan scanning (pdf) “Surat Klarifikasi”, Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir untuk disiapkan dan
di up load dalam proses pengisian up date data PDDIKTI pada menu “Pindahan”
14
 Lampiran 2

PENYETARAAN / KONVERSI MATA KULIAH

PROGRAM ALIH JENJANG DIPLOMA III ke DIPLOMA IV
OLEH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2016

PROGRAM STUDI : Diploma IV ...

Nilai dari Perguruan Tinggi Asal Konversi Nilai yang diakui
(Nama PT ....................... ) oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
No Kode MK Nama MK sks HM No Kode MK Nama MK sks HM AM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1,2, 3, 4, 5 6, 7, 8, 9, 10, 11
DIISI PENDAFTAR DIISI POLTEKKES

Jumlah Jumlah
Keterangan :
- HM = Huruf Mutu (A, A/B, B, B/C, C); AM = Angka Mutu (A=4; A/B=3,5; B=3; B/C=2,5; C=2)
- Kolom (1), (2), (3), (4), (5) diisi oleh Peserta, bersumber dari Transkrip Akademik Perguruan Tinggi
Asal (jumlah barus menyesuaikan). Kolom ini ditulis untuk semua Mata Kuliah yang tercantum pada
Transkrip Akademik peserta dari Perguruan Tinggi Asal.
- Kolom (6), (7), (8), (9) (10), (11) diisi oleh Program Studi Diploma IV ... Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta berdasarkan Penyetaraan / Konversi (diakui) dan di-input-kan pada PDDIKTI untuk tiap-
tiap peserta didik jika telah diterima.
Yogyakarta, ...
Mengetahui Ketua Program Studi
Ketua Jurusan ... Diploma IV ...

---------------------------------- -------------------------------------
NIP NIP
Menyetujui
Direktur

Abidillah Mursyid, SKM., MS.

NIP. 19560606 198111 1 001
15
 Lampiran 3

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT REKOMENDASI
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi /Unit Utama Asal :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017

Demikian surat rekomedasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2016
Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP / ...

16
 Lampiran 4

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama suami/istri
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya:

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi /Unit Utama Asal :
Alamat :

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada Program Studi

...........................

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

......................., .............2016
Yang Membuat

Tanda tangan

..............................

17
 Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
(Khusus Pendaftar Perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Latar belakang pendidikan : ...............................................................................................
Nomor handphone : ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saat saya mendaftar Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017 tidak sedang hamil dan saya bersedia tidak hamil selama mengikuti
pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dalam proses Sipenmaru Tahun Akademik
2016/2017.
……....…, ……………….2016
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali/Suami/Istri Materai

Rp. 6000

............................................................... ………………………………

18