BUKU PANDUAN PRAKTIKUM

BLOK NURSING IV
IK015

KOORDINATOR / LNO:
Saktya Yudha A.U, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Kontributor
Sofyan Indrayana, S.Kep., Ns., MS
Mahfud, S.Kep. MMR

Editor
Saktya Yudha A.U, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
2018/2019
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wa Barakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang selalu melimpahkan rahmat dan hidayahNya
atas terselesaikannya Buku Panduan Praktikum Blok Nursing III. Semoga shalawat serta
salam tetap tercurah kepada nabi Muhammad SAW.
Buku Panduan Praktikum Blok Nursing IV ini disusun dalam rangka memudahkan
proses pembelajaran mahasiswa terutama materi praktikum Blok Nursing IV. Pada
kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu menyusun Buku Panduan Praktikum Blok Nursing IV baik berupa materiil
maupun immaterial. Semoga menjadi amal sholeh bagi Bapak/Ibu semua.
Kami menyadari bahwa Buku Panduan Praktikum ini masih jauh dari sempurna.
Untuk itu kami mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan Buku Panduan Praktikum Blok Nursing IV di masa yang akan datang.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wa Barakatuh

Yogyakarta, Agustus 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. 2

DAFTAR ISI ................................... .......................... ................................................ 3
TATA TERTIB PRAKTIKUM ........................................................................................... 4
TATA TERTIB PEMAKAIAN ALAT PRAKTIKUM ............................................................ 5
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SYARAF ………..................................................................... 6
PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL ............................................................................... 14
PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN ………………. ................................................................ 22
PEMERIKSAAN FISIK MUSKULOSKELETAL ........................................................................ 23
PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT .................................................................................... 25
PEMASANGAN GIPS ...................................................................................................... 31
BALUT BIDAI ……………………………………………. .................................................................. 31
PEMERIKSAAN ROM ………………….................................................................................. 31
AMBULASI …………………………........................................................................................ 25
PEMERIKSAAN FISIK INTEGUMEN ............................................................................ 25
 TATATERTIB PRAKTIKUM BLOK NURSING IV
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

1. Mahasiswa menyiapkan diri dan meminjam alat praktikum 15 menit di depan

laboratorium sebelum praktikum dimulai.
2. Mahasiswa yang terlambat 15 menit atau lebih tidak diijinkan mengikuti praktikum.
3. Mahasiswa wajib memakai jas lab selama mengikuti praktikum.
4. Setiap akan praktikum, diadakan pre test dengan materi yang akan dipraktikumkan.
5. Mahasiswa tidak boleh bersenda gurau dan harus bersikap sopan selama mengikuti
praktikum.
6. Selama praktikum berlangsung, mahasiswa tidak boleh meninggalkan laboratorium
tanpa izin dosen.
7. Mahasiswa dan dosen tidak diperkenankan menggunakan asesoris (gelang, cincin, dan
jam tangan).
8. Mahasiswa dan dosen tidak diperkenankan menggunakan pewarna atau cat kuku.
9. Mahasiswa wajib membereskan alat-alat yang dipakai untuk praktikum dan
dikembalikan dalam keadaan rapi dan bersih.
10. Bila mahasiswa merusakkan atau memecahkan alat, diwajibkan mengganti alat
tersebut paling lambat dua hari setelah hari praktikum.
11. Mahasiswa yang tidak dapat mengikuti praktikum karena berhalangan atau gagal dalam
praktikum, harus mengulang atau mengganti pada hari lain sesuai dengan jadwal yang
telah diatur (sesuai kebijaksanaan dosen).
12. Kehadiran praktikum 100%.
 TATA TERTIB PEMAKAIAN ALAT PRAKTIKUM
BLOK NURSING IV
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

1. Setiap mahasiswa berhak meminjam atau menggunakan alat-alat laboratorium dengan

persetujuan penanggung jawab laboratorium.
2. Setiap mahasiswa yang akan praktek laboratorium wajib memberitahu atau pesan alat
kepada petugas 3 hari sebelum praktek dan paling lambat 1 hari sebelum praktek
dilaksanakan.
3. Mahasiswa atau peminjam wajib mengisi formulir peminjaman alat atau bon alat yang
telah disediakan dengan legkap yang meliputi ( nama, kelas atau jurusan, hari/tanggal,
waktu, dosen, jenis ketrampilan, nama alat, jumlah, keterangan, paraf ).
4. Mahasiswa atau peminjam bertanggung jawab atas kebersihan dan keutuhan alat-alat
yang dipinjam.
5. Mahasiswa wajib merapikan dan membersihkan kembali peralatan yang dipinjam
setelah selesai menggunakan alat laboratorium.
6. Alat-alat laboratorium dikembalikan segera setelah melaksanakan kegiatan praktek.
7. Alat-alat laboratorium yang dipinjam dikembalikan tepat waktu dan dalam keadaan
bersih dan utuh.
8. Mahasiswa diperbolehkan meninggalkan ruangan setelah serah terima alat-alat yang
dipinjam kepada penanggung jawab laboratorium.
9. Keterlambatan pengembalian alat atau alat dalam keadaan kotor, maka mahasiswa
dikenakan denda Rp. 10.000,-
10. Peralatan rusak atau hilang menjadi tanggung jawab peminjam dengan barang
tersebut.
 1. PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SYARAF

Definisi :
Pemeriksaan fisik syaraf dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan pada syaraf.`
1. Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh
klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas, tumpul dan tajam, suhu,
getaran, identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test), merasakan
tulisan di tangan (graphesthesia test), kemampuan membedakan dua titik,
kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup
mata (topognosis test).

2. Pemeriksaan motorik
Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan,
kemudahan berjalan, dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. Minta klien berjalan
dengan menyentuhkan ibu jari pada tumit kaki yang lain (heel to toe), minta klien
jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit.

Lakukan romberg test

Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup, evaluasi
perbedaan yang terjadi.
Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan
di paha, minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat.
Observasi kecepatan, irama, dan kehalusan gerakan.

Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi
supine, minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia
tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. Ulangi pada kaki kanan.
Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus
 PROSEDUR PEMERIKSAAN SYARAF
PROSEDUR

1. Tahap Pra Interaksi

a. Lakukan verifikasi order yag ada untuk pemeriksaan syaraf
b. Cuci tangan
c. Siapkan alat – alat
- Benda tumpul dan lancip
- Garputala
- Koin dan klip
- Sarung tangan
2. Tahap Orientasi
a. Memberi salam, panggil klien dengan nama yang disukai
b. Memperkenalkan nama perawat
c. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarganya
d. Menjelaskan tentang kerahasiaan
3. Tahap Kerja
a. Memberikan sempatan pada klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluhan utama saaat ini
c. Memulai kegiaan dengan baik
d. Melakukan kegiatan sesuai dengan prosedur
Pelaksanan:

a. PEMERIKSAAN SENSORIK
 Minta klien menutup mata
 Berikan rangsangan yang acak untuk memberikan perhatian klien :
 Nyeri superfisial : minta klien mengatakan kapan sensari tumpul dan tajam aka nada
jika perawat menekan ujung jarum pada kulit dengan selang waktu 2 dtik antar
rangsangan
 Suhu : sentuh kulit klien dengan botol berisi air panas dan dingin
 Vibrasi : tempelkan batang dari garpu tala yang bergetar karena jari – jari sendi
tangan dan kaki, siku, pergelangan tangan, minta klien mengatakan dimana vibrasi
berada
 Posisi : pegang jari kaki klien tahan bagian sampingnya dengan ibu jari dan telunjuk,
gerakan ke atas dan kebawah dan minta klien mengatakan saat itu posisi jari diatas
atau dibawah
 Sterognosisi : biarkan klien memegang objek (koin / klip) beri waktu klien untuk
mengidentifikasi objek tersebut
 Bila ditemukan defisit tandai area tersebut

b. PEMERIKSAAN MOTORIK

 Heel to toe
 Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibu jari pada tumit kaki yang lain
 minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit
 Romberg Test
 Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup, evaluasi
perbedaan yang terjadi
 Tes Pronasi dan Supinasi
  Meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha, minta untuk
melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat.
 Observasi kecepatan, irama, dan kehalusan gerakan.
 Heel to Skin Test
 Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi
supine.
 Minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai
kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki.
 Ulangi pada kaki kanan.
 Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus

4. Tahap Terminasi
a. Menanyakan pada pasien apa yang dirasaan setelah dilakukan kegiatan
b. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
c. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien
e. Mengakhiri kegiatan dengan baik, memberi salam pamitan
5. Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
 2. PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN

1. DEFINISI
Meningeal sign atau tanda rangsangan meningeal timbul bila ada rangsangan atau
iritasi pada meningen atau selaput otak, baik pada otak maupun medula spinalis.
Meningeal sign ini muncul akibat keradangan atau rangsangan meningen pada
kelainan seperti meningitis dan stroke SAH (Subarachnoid Hemorrhage).

2. JENIS
Terdiri dari 3 macam pemeriksaan yaitu :
a. Pemeriksaan kaku kuduk
b. Pemeriksaan kernig sign
c. Pemerikaan brudzinksi I dan II

3. POSISI
 PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat yang diperlukan:
- Sarung tangan

B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam
2. Kontak mata
3. Memperkenalkan nama perawat
4. Menanyakan nama/panggilan kesukaan klien
5. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien
6. Menjelaskan peran perawat dan klien
7. Menjelaskan tujuan/alasan dilakukannya perawatan luka
8. Menjelaskan waktu yang diperlukan untuk melakukan kegiatan
9. Menjelaskan kerahasiaan

C. TAHAP KERJA
Pemeriksaan Kaku Kuduk

 Tempatkan tangan pemeriksa di bawah kepala klien yang sedang berbaring

 Kepala ditekukkan (fleksi), usahakan dagu mencapai dada
 Kaku kuduk dikatakan (+) jika kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat
mencapai dada.

Pemeriksaan Kernig Sign

 Fleksikan paha pada persendian panggul sampai sudut 90 serajat, dengan posisi
berbaring
 Tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut
 Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat antara
tungkai bawah dan tungkai atas
 Tanda kernig (+) jika terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum mencapai sudut
ini.

Pemeriksaan Brudzinski I

 Tempatkan tangan di bawah kepala klien yang sedang berbaring

 Tangan yang lain sebaiknya ditempatkan di dada klien untuk mencegah
diangkatnya badan
 Tekukan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada
 Brudzinski I (+), jika mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebelumnya kaji dulu
apakah ada kelumpuhan pada tungkai.

Pemeriksaan Bridzinski II

 Pada posisi berbaring, fleksikan satu tungkai pada persekutuan panggul

  Tungkai yang lain berada dalam keadaan lurus (ekstensi)
 Brudzinski II (+) jika yang satu ini ikut terfleksi. Sebelumnya kaji dulu apakah
ada kelumpuhan pada tungkai.

D. TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan perawatan
2. Menyimpulkan hasil kegiatan
3. Memberikan reinforcement positif
4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan
6. Rapikan alat
7. Cuci tangan

E. DOKUMENTASI
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
 3. PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL

Saraf kranial adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal
yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar.
Dari 12 pasang saraf, 3 pasang memiliki jenis sensori (saraf I, II, VIII); 5 pasang jenis motorik (saraf
III, IV, VI, XI, XII) dan 4 pasang jenis gabungan (saraf V, VII, IX, X). Pasangan saraf-saraf ini diberi
nomor sesuai urutan dari depan hingga belakang, lazimnya menggunakan angka romawi.

Saraf-saraf ini terhubung utamanya dengan struktur yang ada di kepala dan leher manusia seperti
mata, hidung, telinga, mulut dan lidah. Pasangan I dan II mencuat dari otak besar, sementara yang
lainnya mencuat dari batang otak.
A. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Olfaktori
NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Bubuk kopi
 Jahe
 Jeruk
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Menyuruh pasien untuk menutup mata
12 Perawat mengambil benda-benda (bubuk kopi, jahe,
jeruk) dan meminta klien mencium benda tersebut
13 Bandingkan dengan hidung kiri dan kanan
Tahap terminasi
14 Melakukan evaluasi tindakan
15 Berpamitan dengan klien
16 Membereskan alat-alat
17 Mencuci tangan
Dokumentasi
18 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

B. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Optikus

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Bolpoin warna cerah
 Koran
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
 6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di
koran, ulangi untuk satunya.
12 Klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien
memandang hidung pemeriksa yang memegang pena
warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut,
informasikan agar klien langsung memberitahu klien
melihat benda tersebut, ulangi mata kedua
Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

C. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Okulomotorius, Trochlear dan Abducens

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Senter
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan
senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan
keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
12 Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang
lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek
 kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata,
diplopia, nistagmus.
13 Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan
kanan tanpa menengok
Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

D. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Trigeminus

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Kapas
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan
kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
12 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip
ipsilateral.
Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral.
13 Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan
mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan
apakah klien merasakan adanya sentuhan.
14 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah,
pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan
masseter.
Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

E. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Fascialis

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Larutan garam
 Larutan gula
 Larutan cuka
 Kapas
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah,
terhadap asam, manis, asin pahit.
Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan
kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk
lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
12 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara
meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi,
menutup mata sementara pemeriksa berusaha
membukanya
Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

F. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Akustikus

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
 Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Larutan garam
 Larutan gula
 Larutan cuka
 Kapas
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga
klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau
menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
12 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta
berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

G. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Glossopharingeal dan Vagus

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Larutan garam
 Larutan gula
 Larutan cuka
 Kapas
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
 6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”)
apakah simetris dan tertarik keatas.
12 Refleks menelan : dengan cara menekan posterior
dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat klien
seperti menelan.
Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

H. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Accessorius

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Larutan garam
 Larutan gula
 Larutan cuka
 Kapas
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan.
Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah
atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
12 Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha
menahan —- test otot trapezius.
 Tahap terminasi
13 Melakukan evaluasi tindakan
14 Berpamitan dengan klien
15 Membereskan alat-alat
16 Mencuci tangan
Dokumentasi
17 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

I. Prosedur : Pemeriksaan Saraf Hypoglossus

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Tahap pre interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien
4 Persiapan alat :
 Larutan garam
 Larutan gula
 Larutan cuka
 Kapas
Tahap orientasi
5 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
Tahap kerja
8 Menjaga privacy
9 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau
fowler (jika tidak ada kontra indikasi)
10 Memakai sarung tangan
11 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
12 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
13 Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan
dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri
dan ke kanan.
Tahap terminasi
14 Melakukan evaluasi tindakan
15 Berpamitan dengan klien
16 Membereskan alat-alat
17 Mencuci tangan
Dokumentasi
18 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
 4. PEMERIKSAAN FISIK MUSKULOSKELETAL

Pengkajian Skeletal Tubuh

Skelet tubuh dapat dikaji dengan adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan
tulang yang abnormal akibat tumor tulang dapat dijumpai. Pemendekan ekstremitas,
amputasi dan bagian tubuh yang tidan sejajar dalam kondisi anatomis harus dicatat.
Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi
menunjukkan pataha tulang. Biasanya terjadi krepitus (suara berderik ) pada titik
gerakan abnormal. Gerakan fragmen tulang harus diminimalkan untuk mencegah cedera
lebih lanjut (Smeltzer, 2002).

Pengkajian Tulang Belakang

Kurvatura normal tulang belakang konveks pada bagian dada dan konkaf pada
sepanjang leher dan pinggang. Deformitas tulang belakang yang sering terjadi meliputi
: scoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang), kifosis (kenaikan kurvatura
lateral tulang belakang bagian dada), lordosis ( membebek, kurvatura tulang belakang
bagian pinggang yang berlebihan). Kifosis terjadi pada pasien osteoporosis pada pasien
neuromuscular.
Skoliosis terjadi congenital, idiopatrik (tidak diketahui penyebabnya) atau akibat
kerusakan otot paraspinal misalnya pada poliomyelitis. Lordosis dijumpai pada
penderita kehamilan karena menyesuaikan postur tubuhnya akibat perubahan pusat
gaya beratnya.

Pengkajian Persendian
Sistem persendian dievaluasi dengan memeriksa luas gerakan, deformitas, stabilitas
dan benjolan. Luas gerakan dievaluasi secara aktif (sendi digerakkan oleh otot sekitar
sendi dan pasif dengan sendi digerakkan oleh pemeriksa). Luas gerakan normal sendi-
sendi besar menurut American Academy of Orthopedic Surgeons diukur dengan
goniometer (busur derajat yang dirancang khusus untuk mengevaluasi gerakan sendi).
Bila suatu sendi di ekstensi maksimal namun terdapat sisa fleksi, dikatakan bahwa luas
gerakan terbatas. Yang disebabkan karena deformitas skeletal, patologi sendi atau
kontraktur otot dan tendo disekitarnya. Pada lansia penurunan keterbatasan gerakan
yang disebabkan patologi degeneratif sendi dapat berakibat menurunnya kemampuan
melakukan aktivitas sehari-hari. Inspeksi persendian dan bandingkan secara bilateral.
Harusnya didapat kesimetrisan tanpa kemerahan, pembengkakan, pembesaran /
deformitas. Palpasi sendi dan tulang untuk mengetahui edema dan tenderness. Palpasi
sendi selama gerakan untuk mengetahui adanya krepitasi. Sendi harusnya terasa lembut
saat bergerak dan tidak ada nodul.

Pengkajian Sistem Otot

Sistem otot dikaji dengan memperhatikan kemampuan merubah posisi, kekuatan otot
dan koordinasikan ukuran otot serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan otot
menunjukkan polineuropati, gangguan elektrolit (kalsium dan kalium), miastenia grafis,
poliomyelitis, distrofi otot. Dengan palpasi otot saat ekstremitas relaks digerakkan
secara pasif akan terasa tonus otot. Mengkaji kekuatan otot dilakukan dengan palpasi
otot dan ekstremitas yang digerakkan secara pasif dan rasakan tonus otot.

Pengkajian Cara Berjalan

Pengkajian dilakukan dengan meminta pasien berjalan dari tempat pemeriksa sampai
seberapa jauh, pemeriksa memperhatikan cara berjalan, kehalusan dan irama. Gerakan
yang tidak teratur dan regular ( lansia) dianggap abnormal. Bila pincang kemungkinan
karena nyeri akibat menyangga beban tubuh dan dari kasus ini pasien menunjukkan
lokasi rasa tidak nyaman, untuk mengarahkan pemeriksaan selanjutnya. Bila
ekstremitas yang satu lebih pendek dari ekstremitas yang lain terlihat pincang saat
pelvis pasien turun ke bawah, disisi yang terkena, setiap kali melangkah. Keterbatasan
gerak sendi mempengaruhi cara berjalan.
 PROSEDUR PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat yang diperlukan:
- Sarung tangan

B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam
2. Kontak mata
3. Memperkenalkan nama perawat
4. Menanyakan nama/panggilan kesukaan klien
5. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien
6. Menjelaskan peran perawat dan klien
7. Menjelaskan tujuan/alasan dilakukannya tindakan
8. Menjelaskan waktu yang diperlukan untuk melakukan kegiatan
9. Menjelaskan kerahasiaan

C. TAHAP KERJA

 Menginspeksi dan mempalpasi otot

a) Meskipun inspeksi dan palpasi dilakukan secara terpisah pada banyak
pengkajian, tetapi kedua teknik tersebut dilakukan secara bersamaan pada
pengkajian muskuloskeletal. Pengkajiam otot meliputi mengevaluasi tonus
otot, massa otot dan kekuatan otot.
b) Palpasi otot dengan perlahan, jangan pernah memaksakan gerakan jika klien
mengeluh nyeri atau jika anda merasakan adanya tahanan. Perhatikan tanda
ketidaknyamanan pada wajah dan bahasa tubuh klien ; klien dapat secara
diam – diam menderita.
c) Kaji tonus otot, konsistensi atau tegangan pada otot yang sedang beristirahat
dengan mempalpasi otot pada saat istirahat atau selama rentang gerak pasif.
d) Palpasi otot pada saat istirahat dari pelekatan otot pada tulang sampai ke tepi
otot. Normalnya, otot yang rileks akan terasa lembut, lunak, dan tidak ada
nyeri tekan ; otot yang terkontraksi, terasa keras.
e) Pengkajian massa otot biasanya melibatkan pengukuran lingkar paha, betis,
dan lengan atas. Ketika mengukur, beri tanda untuk memastikan pengukuran
di tempat yang sama pada setiap ekstremitas.
f) Ketika mengukur lingkar lengan tengah bagian atas untuk mengkaji ukuran
otot, pastikan untuk menanyakan pada klien mana tangan yang dominan.
Perkirakan kesimetrisan ukuran, lengan atas yang lebih dari 1 cm dianggap
tidak normal kecuali jika peningkatan ukuran oto terjadi karena aktivitas fisik
tertentu.
g) Untuk mengevaluasi kekuatan otot, minta klien melakukan gerakan rentang
gerak aktif, sedangkan Anda memberi tahanan. Perhatikan kekuatan yang
klien keluarkan untuk melawan tahanan tersebut. Jika kelompok otot tersebut
lemah, kurang tahanan agar memungkinkan pengkajian yang lebih akurat.
  Menginspeksi dan mempalpasi sendi dan tulang
a) Pengkajian sendi dan tulang meliputi pengukuran tinggi badan dan panjang
ekstremitas klien ( lengan dan kaki ) dan mengevaluasi karakteristik sendi
dan tulang dan rentang gerak sendi.
b) Selama pengkajian sendi, jangan pernah memaksakan gerakan sendi jika
Anda merasakan adanya tahanan atau jika klien mengeluh nyeri.
c) Rentang gerak. Minta klien duduk atau berdiri. Kemudian, kaji fleksi dengan
memintanya menekuk lengan dan mencoba menyentuh bahu. Untuk
mengkaji ekstensi, minta klien menguatkan lengannya. Kaji pronasi dengan
menahan siku klien pada posisi fleksi sementara klien merotasi lengan
sampai telapak tangan menghadap ke lantai. Supinasi dengan menahan siku
klien pada posisi fleksi sementara klien merotasi lengan sampai telapak
tangan menghadap ke atas.
d) Kekuatan otot. Uji kekuatan otot dan gerakkan kedua tangan secara
bersamaan dengan meminta klien meremas kedua jari. Pertama : Membuat
kepalan , meluruskan pergelangan tangan klien yang fleksi, dan
menahannya.
e) Rentang gerak. Untuk mengkaji fleksi, minta klien menekuk pergelangan
tangan ke arah bawah ; kaji ekstensi dengan meminta klien meluruskan
pergelangan tangannya. Untuk mengkaji hiperektensi atau dorsifleksi, minta
klien menekuk pergelangan tangannya ke atas.
 Lutut
a) Kekuatan otot. Untuk mengkaji ekstensor lulut, minta klien duduk atau
berbaring terlentang dan mengekstensikan tungkai, sementara terapis
berusaha memfleksikannya. Fleksor lutut, minta klien duduk atau berbaring
terlentang sementara terapis berusaha mengekstensikan tungkai klien pada
saat klien memfleksikan lutut.
b) Rentang gerak. Dengan posisi klien duduk atau berdiri, observasi dan ukur
rentang gerak pada saat klien mendemonstrasikan ekstensi dengan
meluruskan tungkai pada lutut dan fleksi dengan menekuk tungkai pada lutut
dan menarik kaki ke atas menyentuh panggul.

 Pergelangan kaki dan kaki

a) Kekuatan otot. Untuk mengkaji dorsifleksi sendi pergelangan kaki, letakkan
tangan terapis pada permukaan dorsal dari kaki klien dan diberi tekanan.
Minta klien menekuk kaki ke atas. Fleksi plantar,berikan tekanan dengan
tangan pada permukaan plantar dari kaki klien sementara klien berusaha
menekuk kaki ke arah bawah.
D. TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan perawatan
2. Menyimpulkan hasil kegiatan
3. Memberikan reinforcement positif
4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan
6. Rapikan alat
7. Cuci tangan

E. DOKUMENTASI
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
 5. PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT

Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot secara
manual (manual muscle testing, MMT). Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui
kemampuan mengontraksikan kelompok otot secara volunteer. Lansia yang tidak mampu
mengontraksiakan ototnya secara aktif dan volunteer, tidak tepat apabila diberikan MMT
standar.

Pemeriksaan kekuatan otot menggunakan MMT akan membantu penegakan diagnosis klinis,
penentuan jenis terapi, jenis alat bantu yang diperlukan, dan prognosis. Penegakan
diagnosis dimungkinkan oleh beberapa penyakit tertentu yang hanya menyerang otot
tertentu pula. Jenis terapi dan alat bantu yang diperlukan oleh lansia juga harus
mempertimbangkan kekuatan otot. Diharapkan program terapi dan alat bantu yang dipilih
tidak menyebabkan penurunan kekuatan otot atau menambah beratnya penyakit lansia.

Skala Kekuatan Otot

Skala Ciri-ciri

0 Lumpuh total

1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi ( hanya
bergeser)

3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa

4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang

5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

 PROSEDUR PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat yang diperlukan:
- Sarung tangan

B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam
2. Kontak mata
3. Memperkenalkan nama perawat
4. Menanyakan nama/panggilan kesukaan klien
5. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien
6. Menjelaskan peran perawat dan klien
7. Menjelaskan tujuan/alasan dilakukannya tindakan
8. Menjelaskan waktu yang diperlukan untuk melakukan kegiatan
9. Menjelaskan kerahasiaan

C. TAHAP KERJA

1. Mintalah klien untuk membentuk suatu posisi yang stabil

2. Minta klien untuk memfleksikan otot yang akan diperiksa, kemudian suruh klien
untuk menahan tenaga dorong yang perawat lakukan terhadap fleksinya
3. Periksa seluruh kelompok otot mayor, kemudian bandingkan kekuatan secara
bilateral.
Pada Saat Melakukan Tahanan:
1. Minta klien untuk membentuk suatu posisi kuatnya
2. Beri peningkatan tenaga dorong secara bertahap terhadap kelompok otot
3. Mintalah klien untuk menahan dorongan, untuk menggerakan sendi
berlawanan dengan dorongan tersebut
4. Klien menjaga tahanan sampai diminta untuk menghentikannya
5. Sendi yang normal biasanya bergerak saat pemeriksa memberi variasi
kekuatan tenaga
Bila otot klien lemah, maka ukurlah otot dengan pita pengukur, kemudian
dibandingkan dengan sisi yang berlawanan

D. TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan perawatan
2. Menyimpulkan hasil kegiatan
3. Memberikan reinforcement positif
4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan
6. Rapikan alat
7. Cuci tangan

E. DOKUMENTASI
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
 6. PEMASANGAN GIPS

A. Pengertian
Suatu kegiatan untuk menyiapkan peralatan dan pasien yang akan dipasang gips

B. Tujuan
1. Fiksasi
2. Reposisi
3. Immobilisasi
4. Penyembuhan tulang sesuai dengan yang diharapkan

C. Tindakaan
Fraktur tertutup dan terbuka

D. Hal-hal yang perlu Diperhatikan

1. Pemasangan gips tidak boleh terlalu kencang atau terlalu longgar
2. Neuro vaskular baik
3. Segera lapor dokter bila ada reaksi
a. Rasa sakit pada daerah fraktur
b. Rasa gatal
c. Rasa kesemutan
4. Tanggal pemasangan gips harus ditulis pada gips yang terpasang
5. Waktu dan tempat berobat selanjutnya
 PROSEDUR PEMASANGAN GIPS

NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2

1 Persiapan alat :
 Handschoon
 Gips

 Duk (bila perlu)

 Stokinet

 Kassa

2 Cuci tangan dan pakai handschoon

2 Sokong ekstremitas atau bagian yang di gips

3 Posisikan dan pertahankan bagian yang akan di gips

dalam posisi yang ditentukan oleh dokter selama
prosedur pemasangan gips
4 Pasang duk pada pasien

5 Cuci dan keringkan bagiang yang akan digips

6 Pasang bahan rajutan (misalnya stokinet) pada bagian

yang akan di gips pasang dengan cara yang halus dan
tidak mengikat
7 Selesaikan gips, haluskan tepinya potong dan bentuk
dengan pemotong gips
8 Bersihkan partikel bahan gips pada kulit

9 Pertahankan gips selama pengerasan dan pengeringan

10 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien

11 Melepas sarung tangan

12 Mencuci tangan

13 Mendokumentasikan kegiatan
 7. PEMASANGAN BIDAI

Pemasangan bidai adalah suatu tindakan untuk mengatasi atau membantu pasien yang
mengalami patah tulang sehingga tidak terjadi pergerakan / pergeseran sehingga pasien
tidak merasa sakit. Prosedur ini dilakukan sebagai acuan dan langkah-langkah dalam
pelaksanaan pemasangan bidai / spalk pada pasien. Pemasangan bidai / spalk pada pasien
patah tulang dilakukan oleh petugas IGD untuk mencegah komplikasi.

Selain itu pembidaian juga dikombinasikan dengan tekhnik pembalutan perban atau
dengan kain mitela, dengan tujuan untuk :
1. Mencegah pergerakan bagian tubuh yang cidera.
2. Menyangga luka.
3. Mengurangi atau mencegah edema.
4. Mengamankan bidai dan balutan.

PRINSIP PEMASANGAN BALUT BIDAI

1. Bahan yang digunakan sebagai bidai tidak mudah patah atau tidak terlalu lentur
2. Panjang bidai mencakup dua sendi
3. Ikatan pada bidai paling sedikit dua sendi terikat, bila bisa lebih dari dua ikatan
lebih baik.
4. Ikatan tidak boleh terlalu kencang atau terlalu longgar.

Prinsip pertolongan pertama pada patah tulang

1. Pertahankan posisi
2. Cegah infeksi
3. Atasi syok dan perdarahan
4. Imobilisasi (fiksasi dengan pembidaian)

SYARAT – SYARAT BALUT BIDAI:

1. Cukup kuat untuk menyokong
2. Cukup panjang
3. Diberi bantalan kapas
4. Ikat diatas dan dibawah garis fraktur (garis patah)
5. Ikatan tidak boleh terlalu kencang atau terlalu kendur.

MACAM-MACAM PEMASANGAN BALUT BIDAI

1. Spalk kayu
2. Pneuma splint
3. Traksi
4. Vacuum matras
5. Neck collar.
 PROSEDUR PEMASANGAN BIDAI
NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2

1 Persiapan alat :

 Bidai sesuai dengan kebutuhan (panjang dan

jumlah)
 Kassa gulung
 Gunting verban
 Kassa steril (bila perlu)
 Plester
 Handscoen
2 Cuci tangan dan memakan handschoon

3 Dekatkan alat-alat di dekat klien

4 Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur

tindakan yang akan dilakukan
5 Bagian ekstremitas yang cedera harus tampak
seluruhnya, pakaian harus dilepas bila perlu digunting
6 Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik ekstremitas
bagian distal dari tempat cedera sebelum pemasangan
bidai
7 Jika nadi tidak ada, coba luruskan dengan tarikan
secukupnya, tetapi bila terasa ada tahanan jangan
diteruskan, pasang bidai dalam posisi tersebut dengan
melewati 2 sendi
8 Bila curiga adanya dislokasi, pasang bantal atas bawah
dan jangan coba diluruskan
9 Bila ada patah tulang terbuka, tutup bagian tulang
yang keluar dengan kapas steril dan jangan
memasukkan tulang yag keluar ke dalam lagi,
kemudian baru dipasang bidai dengan melewati 2
sendi
10 Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik ekstremitaas
bagian distal dari tempat cedera setelah pemasangan
bidai
11 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien

12 Melepas sarung tangan

13 Mencuci tangan

14 Mendokumentasikan kegiatan
 8. PEMERIKSAAN RANGE OF MOTION (ROM)

Pengertian
Latihan gerak sendi aktif adalah cara menggerakkan semua sendinya dengan
rentang gerak sendi tanpa bantuan untuk meningkatkan aliran darah perifer, dan
mencegah kekakuan otot dan sendi. Sedangkan latihan gerak sendi pasif
dilakukan oleh perawat atau keluarga.

Tujuan
1. Memperbaiki tonus otot
2. Meningkatkan mobilisasi sendi
3. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan
4. Mungkin meningkatkan massa otot
5. Mencegah kontraktur

Bagian leher

Bagian Bahu

Bagian Siku
 Bagian Lengan bawah

Bagian Pergelangan Tangan

Bagian Jari Tangan

 Bagian Lutut

Bagian Kaki

Bagian Jari Kaki

 PROSEDUR PEMERIKSAAN ROM

NO PROSEDUR SEKALA KET

PENGUKURAN
3
A. PERSIAPAN
1 Persiapan Klien
a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
c. Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan
kerjasama yang dibutuhkan dari klien
d. menanyakan kepada klen tentang riwayat
nyeri,sakit kepala, keterbatasan gerak,
ketidakmampuan melakukan aktifitas, cedera,
adanya kehilangan fungsi tanpa nyeri, dan
apakah sekarang masih merasahkan keluhan
tersebut
e. Menjaga privasi klien
f. Menjaga privasi kenyamanan klien
2 Persiapan lingkungan
Pencahayaan cukup dan memperhatikan
keamanan
3 Persiapan perawat
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
bersih
SKOR SUB TOTAL
B. LATIHAN GERAK SENDI
1 LEHER
a. Fleksi dan ekstensi
Letakan salahsatu telapak tangan
perawat dibawah kepala klien dan telapak tangan
lainya dibawah dagu,tekuk kepala kedepan
hingga dagu menempel di dada kemudian
kembali keposisi tegak
b. Fleksi lateral
Letakan kedua tangan dipipi kanan dan kiri klien
Tekuk kepala keara samping (kearah bahu) kanan
dan kiri bergantian
c. Rotasi lateral
Letakan kedua tangan dipipi kanan dan kiri klien
Tekuk kepala kearah samping kanan dan kiri
bergantian
2 Bahu
a. Fleksi dan ekstensi
Pegang tangan klien dibawah siku dengan satu
tangan ,tangan yang lain memegang pergelangan
tangan
Angakat tangan keatas sehingga mencapai bagian
kepala tempat tidur,kembalikan keposisi semula
 b. Abduksi
Angkat tangan klien kesamping sejauh mungkin
kembalikan keposisi semula
c. Aduksi anterior dan posterior
Gerakan tangan klien melewati tubuh hingga
mencapai tangan klien yang lain,kembalikan
keposisi semula
d. Rotasi internal dan eksternal
Angkat tangan kesamping hingga membentuk
sudut 90 derajat tekuk sendi siku hingga jari-jari
menghadap keatas
Gerakan tangan kearah bawah sehingga telapak
tangan menyentuh tempat tidur,putar tangan
kearah atas hingga punggung telapak tangan
menyentuh tempat tidur
e. Fleksi dan ekstensi siku
Tekuk siku hingga jari-jari menyentuh dagu dan
kemudian luruskan
f. Supinasi dan pronasi
Putar lengan kearah luar sehingga telapak tangan
menghadap keatas
Putar lengan kearah sebaliknya sehingga telapak
tangan menghadap kebawah
3 Pergelangan tangan
Tekuk siku klien pegang pergelangan
pergelangan tangan klien dengan tangan tak
dominan dan tangan lain gunakan untuk
memberikan latihan
a. Fleksi dan ekstensi
Tekuk telapak tangan kebagian dalam lengan
bawah dan kemudian luruskan telapak tangan
sehingga sebidang dengan dengan lengan bawah
b. Abduksi /fleksi radial/deviasi radial
Bengkokan telapak tangan kesamping
Kearah ibu jari dan luruskan kembali
c. Adduksi /fleksi/deviasi ulnar
Bengkokan telapak tangan kesamping kea rah
kelingking dan luruskan kembali
d. Sirkumduksi
Putar telapak tangan dengan pergelangan tangan
sebagai poros
4 Jari – jari tangan dan ibu jari
Cara memegang klien sama dengan pada saat
menggerakan pergelangan tangan
a. Fleksi dan ekstensi
Kepalkan jari tangan klien kemudian luruskan
kembali

b. Hiper ekstensi
 Bengkokan jari-jari kebelakang sejauh mungkin
c. Abduksi dan adduksi
Kembangkan jari-jari tangan klien kemudian
rapatkan kembali
d. Oposisi
menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan
pada tangan yang sama
e. Sirkumduksi
Putar ibu jari klien dengan sumbu sendi
metakarpal
f. Abduksi dan adduksi ibu jari
Rentangkan ibu jari kesamping
Dekatkan kembali dengan jari-jari lain
5 Panggul dan lutut
Letakan satu tangan dibawah lutut klien dan
tangan lainya dibawah tumit
a. Fleksi dan ekstensi
Angkat kaki dan tekuk lutut ,gerakan lutut kearah
dada sejauh mungkin,turunkan kaki dan luruskan
kembali keposisi semula
b. Abduksi dan adduksi
Gerakan kaki ke samping menjauhi sumbu utama
dan kearah sebaliknya hingga menyilang
melewati kaki lainya
c. Rotasi internal
Pegang tumit dan telapak kaki .putar kaki kearah
dalam
d. Rotasi eksternal
Pegang tumit dan telapak kaki .putar kaki kearah
luar
6 Lutut
a. Fleksi dan ekstensi
Dilakukan bersamaan dengan fleksi ekstensi
panggul
7 Pergelangan kaki
Tangan tidak dominan memegang tumit
dantangan yang lainya melakukan rom
a. Dorsi fleksi
Dorong telapak kaki kearah kaki/atas dan
kembalikan keposisi semula
b. Plantar fleksi
Dorong telapak kaki kearah bawah dan
kembalikan keposisi semula
c.
Eversi
Putar telapak kaki kearah luar
d. Inverse
Putar telapak kaki kearah dalam
e. Sirkumduksi
Putar telapak kaki dengan poros sendi perglangan
 kaki
8. Jari – jari kaki
a. Fleksi dan ekstensi
Dorong jari jari kaki klien kearah atas dan kearah
bawah
b. Abduksi dan adduksi
Renggangkan jari jari kaki klien kearah samping
dan rapatkan
Skor sub total
C. EVALUASI DAN TERMINASI
1 Memperhatikan respon Klien selama dan setelah
melakukan tindakan
2 Menanyakan perasaan klen dan keluhan-
keluhan selama dan setelah dilakukan Rom
3 Membantu klien memilih posisi yang nyaman
4 Membuat rencana tindak lanjut dan kontrak
pertemuan yang akan datang
Mengucapkan salam
D. DOKUMENTASI
1 Mencatat semua data hasil pemeriksaan dengan
jelas dan benar
2 Mencantumkan nama jelas dan tanda tangan
perawat yang melakukan pemeriksaan pada
catatan perawatan
Skor sub total
Skor total
 9. AMBULASI

Pengertian
Memindahkan klien dari satu tempat ke tempat lainnya berdasarkan kebutuhannya,
misalnya dari tempat tidur ke kursi roda ataupun sebaliknya
Tujuan
1. Mobilisasi/ Ambulasi klien
2. Memindahkan ke ruangan tertentu
3. Memberi rasa nyaman pada klien.

Indikasi
1. Pasien paralisis
2. Pasien baru yang akan dipindahkan ke ruangan tertentu.
 PROSEDUR AMBULASI
NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan alat :

 Tempat tidur
 Kursi roda
2 Tahap Pra Interaksi
 Melakukan verifikasi Program terapi/ pengobatan
klien
 Mencuci tangan
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
3 Tahap Orientasi
 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
Pasien/keluarga.
 Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan
dilakukan.
4 Tahap Kerja
A. Dari tempat tidur ke kursi roda
 Membantu klien duduk di sisi tempat tidur
 Meletakkan kursi roda pada posisi sudut 450 pada
tempat tidur, mengunci rodanya dan membuka
tatakan kakinya.
 Memastikan klien stabil
 Melebarkan kakinya (membuka jarak antara
kedua kaki)
 Memfleksikan pinggul dan kedua lutut (lutut
perawat dan klien sejajar).
 Meletakkan tangan perawat di skapula klien.
 Menegakkan klien untuk bediri pada hitungan
ketiga dengan meluruskan pinggul dan tungkai.
 Memutar kaki yang terjauh dari kursi roda.
 Meminta klien menggunakan lengan bersandar
pada kursi untuk topangan.
 Memfleksikan pinggul dan lutut selama
menurunkan klien ke kursi.
 Mengkaji kesejajaran klien yang sesuai untuk
duduk.
 Menurunkan tatakan kaki kursi roda dan
meletakkan kedua kaki klien diatasnya.
5 B. Dari kursi roda ke tempat tidur
 Mengatur posisi tempat tidur setinggi lutut atau
pertengahan paha klien.
 Meletakkan kursi roda pada posisi sudut 450 pada
tempat tidur lalu mengunci kursi roda.
 Meletakkan kaki klien di atas lantai kemudian
melipat tatakan kursi roda.
 Berdiri di depan klien dengan posisi kaki terjauh
dari tempat tidur berada di depan.
 Memfleksikan pinggul dan lutut, meletakkan
kedua tangan di skapula klien, dan meminta klien
meletakkan kedua tangannya di bahu perawat.
 Membantu klien berdiri dari kursi roda dengan
meluruskan pinggul dan lutut.
 Membantu klien berjalan keluar dari kursi roda
dengan melahkahkan kaki terdepan ke belakang.
 Membantu memutar badan klien membelakangi
tempat tidur dengan memutar kaki terjauh dari
tempat tidur mendekati tempat tidur.
 Membantu klien mendekati tempat tidur dengan
meminta klien berjalan mundur ke arah pinggir
tempat tidur hingga belakang lutut atau
pertengahan paha klien berada dekat dengan
tempat tidur.
 Memfleksikan lutut dan pinggang sambil
meminta klien duduk di pinggir tempat tidur.
 Menahan punggung klien dengan tangan terdekat
dari arah kepala tempat tidur dan tangan yang lain
membantu mengangkat kedua kaki klien.
 Memutar ke arah kepala tempat tidur sambil
membantu membaringkan klien.
 Merapikan klien
6 Tahap Terminasi
 Melakukan evaluasi tindakan
 Berpamitan dengan klien
 Merapikan alat dan mengembalikan ke tempat
semula
 Mencuci tangan
 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
perawatan
 10. PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian
tubuh dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini
terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk
secara terus menerus keratinisasi dan pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati),
respirasi dan pengaturan suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta
pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet
matahari.

Fungsi Kulit
• Perlindungan
Kulit memberikan perlindungan invasi bakteri dan benda asing lainnya. Bagian
sternum korneum epidermis meripakan barrier yang paling efektif terhadap
berbagai faktor lingkungan, seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus, fungus,
gigitan serangga, luka karena gesekan angin, dan trauma. Lapisan dermis kulit
memberikan kekuatan mekanis dan keuletan lewat jaringan ikat fibrosa dan
serabut kolagennya. Serabut elastic dan kolagen yang saling berjalin dengan
epidermis memungkinkan kulit untuk berperilaku sebagai satu unit.
• Sensibilitas
Fungsi utama reseptor pada kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa nyeri,
sentuhan yang ringan dan tekanan. Berbagai ujung saraf bertanggung jawab untuk
bereaksi terhadap stimuli yang berbeda.
• Keseimbangan Air
Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air sehingga lapisan
tersebut dapat mencegah kehilangan air dan elektrolit yang berlebihan dari bagian
internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. Selain
itu, kulit juga akan mengalami evaporasi secara terus-menerus dari permukaan
kulit. Evaporasi ini yang dinamakan perspirasi tidak kasat mata (insensible
perspiration) berjumlah kurang-lebih 600 ml per hari untuk orang dewasa yang
normal. Pada penderita demam, kehilangan ini dapat meningkat. Ketika terendam
dalam air, kulit dapat menimbun air tiga sampai empat kali berat normalnya.
• Pengatur Suhu
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai proses metabolisme
makanan yang memproduksi energi. Tiga proses fisik yang penting terlibat dalam
kehilangan panas dari tubuh ke lingkungan, yaitu radiasi (perpindahan panas ke
banda lain yang suhunya lebih panas), konduksi (pemindahan panas dari tubh ke
benda lain yang lebih dingin), dan konveksi (pergerakkan massa molekul udara
hangat yang meninggalkan tubuh). Dalam kondisi normal, produk panas dari
metabolism akan diimbangi oleh kehilangan panas, dan suhu internal tubuh akan
dipertahankan agar tetap konstan pada suhu kurang-lebih 37oC. Pengeluaran
keringat merupakan proses lainnya yang digunakan tubuh untuk mengatur laju
kehiangan panas. Pada hawa lingkungan yang sangat panas, laju produksi keringat
dapat setinggi 1 L/jam. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada stress emosional,
perspirasi dapat terjadi secara refleks dan tidak ada hubungannya dengan
keharusan untuk menghilangkan panas dari tubuh.
• Produksi Vitamin
Kulit yang terpajan sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan
untuk mensintesis vitamin D. Vitamin D merupakan unsur esensial untuk mencegah
penyakit riketsia, suatu keadaan yang terjadi akibat defisiensi vitamin D, kalsium
serta fosfor dan yang menyebabkan deformitas tulang (Morton, 1993 dalam Brunner
and Suddarth, 2002).
• Fungsi Respons Imun
Hasil-hasil penelitian terakhir (Nicholoff, 1993 dalam Brunner dan Suddarth, 2002)
menunjukkan bahwa beberapa sel dermal (sel-sel Langerhans, IL-1 yang
memproduksi keratinosit, dan sub kelompok limfosit-T) merupakan komponen
penting dalam sistem imun.
 PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN
NILAI KET
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan alat :

 Sarung Tangan
2 Tahap Pra Interaksi
 Melakukan verifikasi Program terapi/ pengobatan
klien
 Mencuci tangan
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
3 Tahap Orientasi
 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
Pasien/keluarga.
 Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan
dilakukan.
4 Tahap Kerja
Inspeksi
 Warna kulit ( amati warna kulit dari klien, apakah
terdapat kemerahan pada warna kulit)
 Ruam ( catat warna, tektur dan bentuk lesi,
jumlah, distribusi, gatal, dan nyeri)
 Kaji bagaimana riwayat penyakit atau alergi pada
klien
 Amati apakah ada luka, memar atau cidera akibat
tekanan
 Periksa daerah beresiko tinggi termasuk
penonjolan tulang
 Rambut : observasi rambut pada kulit klien
apakah menunjukkan adanya keabnormalan
5 Palpasi
 Lakukan palpasi untuk merasakan temperature
kulit, kelembapan , turgor kulit, edema, eformitas,
hematoma
 Palpasi rambut untuk melihat kekuatan rambut
dan kelembapan
6 Pemeriksaan Kuku
 Amati bentuk kuku jari untuk menentukan
lengkungan dan sudut kuku (abnormal bila sudut
> 60 derajad)
  Amati warna dan tekstur kuku jari tangan dan
kaki
 Lakukan pemeriksaan CRT dgn mencubit pada
ujung kuku (normal < 3 dtk)
7 Tahap Terminasi
 Melakukan evaluasi tindakan
 Berpamitan dengan klien
 Merapikan alat dan mengembalikan ke tempat
semula
 Mencuci tangan
 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
perawatan
 Referensi

1. Douglas, G,. Nicol, F,. and Robertson, C. 2016. Macleod’s Clinical Examination.
Eleventh Edition. Limited. UK. Harcourt Publishers Limited.
Ford, J.M,. Hennessey, I,. and Japp, A. 2015.Introduction to Clinical
Examination
2. Eight Edition. Elsevier Limited. UK.Harcourt Publishers Limited.
3. Swartz, M.H. 2015.Textbook of Physical Diagnosis. Philadelphia. WB Saunders
Company
4. DeGowin RL, Donald D Brown.2010.Diagnostic Examination. McGraw-Hill.USA