RESPONSI DOKTER MUDA

EFUSI PLEURA

Pembimbing:
dr. Windariani Sp. P

Oleh :
Nurlya Novianty 010115598
Fatimah 010215933
Fithtiyah 010316058
Amelia Magdalena 0103166059
Catarina Budyono 010316080

BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

 RSUD Dr. SOETOMO / FK UNAIR

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 60 tahun
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Gresik
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Tanggal MRS : 11 September 2008
Tanggal pemeriksaan : 24 September 2008

II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas

III. ANAMNESIS
1. Anamnesis khusus (Riwayat penyakit sekarang)
Pasien merasa sesak nafas sejak 4 bulan SMRS. Sesak nafas dirasakan
terus menerus dan bertambah berat jika beraktivitas. Pasien merasa sesak
berkurang dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak dirasakan memberat
beberapa hari sebelum MRS. Nafas pasien tidak berbunyi, pasien tidak terbangun
pada malam hari karena sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh alergi atau cuaca.
Pasien tidur menggunakan 2 bantal. tidak ada nyeri dada atau dada berdebar.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk
mengeluarkan dahak putih kekuningan, jumlahnya tidak banyak, tidak berbau,
 tidak bercampur darah. Pasien juga berkeringat malam hari dan ada penurunan
nafsu makan. Pasien merasa tubuhnya bertambah kurus. Panas badan tidak
dirasakan. Pasien minum OAT 4 macam 1 minggu terakhir. Sejak minum OAT,
kencing menjadi berwarna merah.

2. Anamnesis medik dan penyakit dahulu

a. Penyakit dahulu : asma, kencing manis dan hipertensi disangkal. Pasien
pernah berobat ke dokter 3 bulan yang lalu karena sesak. Pasien diberi obat
penghilang sesak namun sesak tidak membaik. 1 bulan kemudian pasien datang
kembali ke dokter dan diambil cairan dari dada. Sesak berkurang selama 3 hari
namun pasien kembali sesak
b. operasi :-
c. MRS sebelumnya : -

3. Anamnesis penyakit keluarga

a. Penyakit keturunan :-
b. Penyakit menular – tropik : -
c. Penyakit kongenital :-
d. Lain – lain :-

4. Anamnesis psikososial
a. Pendidikan : SMP
b. Pekerjaan : Petani
c. Perkawinan : Menikah
d. Kebiasaan : merokok 11-20 bt/hari

5. Anamnesis makanan
Makan teratur, 2X sehari, jumlah sedikit
Jenis : karbohidrat cukup, protein cukup, lemak cukup, buah – buahan cukup dan
sayuran cukup.
Berat badan turun +
 6. Anamnesis umum
Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Payudara : tidak ada keluhan
Paru : sesak nafas, batuk
Jantung : tidak ada keluhan
Alat pencernaan : tidak ada keluhan
Saluran kencing : tidak ada keluhan
Alat kelamin : tidak ada keluhan
Alat gerak : tidak ada keluhan
Sistem urat saraf : tidak ada keluhan
Endokrin : keringat malam. berat badan turun

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan sakit : sedang
Kesadaran : kompos mentis
Suhu badan : 36,8° C (aksiler)
Nadi : 100x / menit, teratur
Tekanan darah : 110/70 mmHg (berbaring, lengan kanan)
Pernafasan : 32x / menit
Suara bicara : normal
Gizi : kurang
Kulit : tonus dan turgor normal, peluh kesan normal
2. Kepala dan leher
Umum : kesan normal
Mata :
 Alis : kesan normal
 Bola mata : kesan normal
 Kelopak : kesan normal
 Konjunktiva : kesan normal
 Sclera : kesan normal
 Pupil : kesan normal
 Kornea : kesan normal
 Lensa : kesan normal
 Visus : normal

Telinga:
 Bentuk : kesan normal
 Lubang telinga : kesan normal
 Canalis auditorius ext : kesan normal
 Procesus mastoideus : kesan normal
 Pendengaran : kesan normal

Hidung :
 Penyumbatan : tidak ada
 Daya penciuman : kesan normal

Mulut :
 Bibir : kesan normal
 Gigi : kesan normal
 Gusi : kesan normal
  Mukosa : kesan normal
 Lidah : kesan normal
 Faring : kesan normal
 Palatum : kesan normal
Leher :
 Umum : simetris
 Kelenjar limfe : pembesaran -
 Trakhea : di tengah
 Tiroid : pembesaran -
 V. jugularis : tidak meningkat
 Arteri carotis : pulsasi -

3. Thorax
Bentuk : Simetris, kesan normal
Kulit : kesan normal
Axilla : kesan normal

4. Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Bentuk simetris Simetris
pencembungan - -
Pergerakan tertinggal - - - -
Palpasi Pergerakan tertinggal - - - -
Fremitus raba lebih - - - -
lemah - - - -
+ + + +
Nyeri - - - -
Perkusi Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Redup Redup Redup Redup
Nyeri ketok - - - -
Kronig isthmus Normal Normal Normal Normal
 Auskult Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
asi Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Ves  Ves  Ves  Ves 
Suara amforik - - - -
Suara tambahan - - - -
Suara bisik Normal Normal Normal Normal
Suara percakapan Normal Normal Normal Normal
Fremitus auditori Normal Normal Normal Normal
Egofoni - - - -
5. Jantung dan sistem kardiovaskuler
a. Tekanan vena sentral
kesan normal
b. Jantung
Inspeksi
 Iktus : tak tampak
 Pulsasi jantung : tak tampak
 Voussure cardiaque : tidak ada
Palpasi
 Iktus : teraba, ICS V, 2 cm medial grs midclavicula sinistra
 Pulsasi jantung : teraba, letak apex
 Suara yang teraba : tidak ada
 Getaran : tidak ada
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
 Batas kiri : ICS V midclavicular sinistra
Auskultasi
 Suara 1 : tunggal, intensitas normal
 Suara 2 : tunggal, intensitas normal
 Suara 3 : tidak ada
 Suara 4 : tidak ada
 Systolic ejection click : aorta -, pulmonal -
 Opening snap : mitral -, tricuspid -
  Bising : tidak ada
c. Pulsasi pembuluh darah tepi : kesan normal

6. Abdomen
Inspeksi
 Bentuk : kesan normal
 Umbilicus : masuk merata
 Kulit : kesan normal
 Hernia :-

Palpasi
 Turgor : normal
 Tonus : normal
 Nyeri :-
 Fluktuasi :-
 Krepitasi :-
 Hepar : tidak teraba
 Kandung empedu : kesan normal
 Lien : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
 Aorta : kesan normal
Perkusi
 Asites :-
Auskultasi
 Bising usus : kesan normal

7. Inguinal – genetalia – anus

 Hernia :-
 Pembesaran kelenjar limfe :-
 Tumor :-
  Genetalia wanita :-
 Anus :-

8. Ekstremitas
Ekstremitas atas
 Deformitas :-
 Edema :-
 Sendi :-
 Kuku : kesan normal
 Tremor :-
Ekstremitas bawah
 Deformitas : -
 Edema :-
Tulang belakang : normal

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah lengkap (11/09/08)
 Hb : 16,5 g/dl  GDA : 127
 Leukosit : 6900  SK : 1,0
 Trombosit : 244000  BUN : 16
 HCT : 49,5  AST : 59
 Na : 137,4  ALT : 34
 K : 3,86  Albumin : 3,71
 Cl : 103,1

BGA (11/09/08)
 pH :  pCO2 :
7,5 28
  pO2 :  BE :
71 -1,4
 HCO3 :  Sat O2 :
21,8 90%

Foto thorax (11/09/08)

Efusi pleura bilateral

VI. TEMPORARY PROBLEM LIST

 Sesak nafas sejak 3 bulan SMRS, sesak nafas bertambah jika digunakan untuk
beraktivitas. Sesak berkurang dengan posisi duduk daripada berbaring. Tidur
dengan 2 bantal.
 Batuk sejak 1 tahun. Batuk mengeluarkan dahak putih kekuningan
 Berat badan dan napsu makan menurun
 Keringat malam
 Pasien pernah diambil cairan dari dadanya 2 bulan yang lalu
 Minum OAT sejak 1 minggu yang lalu
 Abnormal pmx.fisik :
RR = 32x/m
K/L = Dispneu +
Thoraks
Palpasi : fremitus raba me pada thorax bagian bawah
Perkusi : Auskultasi :
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Redup Redup Vesikuler  Vesikuler 

 Abnormal Foto Thorax : Efusi pleura bilateral

VII. PERMANENT PROBLEM LIST

1. Sesak nafas
 2. Efusi pleura bilateral
3. TB paru

VIII. ANALISIS
Analisa Planning
Diagnose Terapi Monitor

1. Sesak nafas - Tirah baring - Vital sign

- O2 2 lpm - Keluhan
- ∞ no 2 - BGA

2. Effusi pleura - sitologi cairan - evakuasi c. pleura - Vital sign

bilateral pleura - Keluhan

3. TB paru - BTA sputum - OAT kategori I - Vital sign

- kultur , tes - Keluhan
sensitivitas
M.TB