PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT RESTU IBU BALIKPAPAN

TAHUN 2016

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatana pasien dan aspek
pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

2. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah
sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.

3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a.Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien yang memenuhi standar pelayanan,
keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
b.Tujuan Khusus :

1
 1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pebutuhan
pelayanan medik dan keperawatan.
2) 2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai denagn standar pelayanan medik,
keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan.
3) mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS Restu Ibu Balikpapan melalui
indicator mutu pelayanan rumah sakit

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok :
a. Menyusun Clinical Pathway
b. Menetapkan Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

Rincian Kegiatan :
a. Menyusun Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008). Pada tahun 2016 pelaksanaan CP antara lain :
No Diagnosa Alasan Pemilihan
1 Dengue Haemorragic Fever pada anak High risk,High Volume
2 Sectio Caesaria elektif High volume,High Risk,
High Coast
3 Appendicitis acute tanpa komplikasi High risk,High Coast
4 Thypoid Fever High risk,High Volume

5 Diare Akut High volume, High Coast,

High Risk

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP.
Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6
bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.

b. Menetapkan Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen

Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan.
Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan.
Indikator Area Klinis adalah suatu variable yang dignakan untuk menilai perubahan
dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu variable yang
digunakanuntuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.Indikator Keselamatan
pasien.

2
 AREA KLINIS
Asesment terhadap area klinik Assesment awal rawat inap ≤ 24 jam
oleh DPJP

Pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium darah lengkap dan kimia
klinik pasien rawat jalan
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Kejadian kegagalan pelayanan foto
rontgen

Prosedur bedah Tercapainya pelaksanaan sign in, time

out dan sign out pasien yang menjalani
operasi

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Operasi bersih tanpa antibiotic

Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Kejadian kesalahan pemberian obat
Nyaris Cedera (KNC) oleh farmasi

Anestesi dan penggunaan sedasi Kepatuhan monitor dengan aldrete

score

Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transpusi darah

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis Kelengkapan pengisian Rekam Medik
24 jam setelah selesai pelayanan

Pencegahan dan dan pengendalian infeksi Kejadian Angka Phlebitis

Riset klinik

AREA MANAJERIAL
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat Ketersediaan obat/alkes emergensi di
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; unit perawatan

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Perdarahan Pasca Persalinan

perundang-undangan;
Manajemen risiko; Kejadian tertusuk jarum atau
Instrument Tajam

Manejemen penggunaan sumber daya; Ketepatan kalibrasi alat

Kepuasan pasien Survey kepuasan pelanggan

Kepuasan staf; Survey kepuasan karyawan

Manajemen keuangan; Ketepatan waktu pemberian insentif

sesuai dengan kesepakatan waktu

3
 Demografi dan diagnosis klinis; 10 penyakit terbanyak

Pencegahan dan pengendalian infeksi Penggunaan alat pelindung diri

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ketetapan identifikasi pasien Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan Komunikasi yang efektif Ketepatan menerima instruksi verbal via
telpon

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Keamanan obat obat yang perlu
diwaspadai diwaspadai (High Alert)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Kepatuhan penandaan(SITE MARKING)

pasien operasi pada pasien operasi elektif

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Kepatuhan cuci tangan

kesehatan
Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh

INTERNATIONAL LIBRARY
Acute Myocardial Infarction ( AMI ) Pemberian aspirin

Heart Failure ( HF) Angiotensin converting enzyme inhibitor

Stroke (STK ) Pemberian antitrombolitic

Perinatal Care (PC) Pemberian ASI Exclusive

Surgical Care Improve ment Project (SCIP Prophilaksis antibiotic

1. Ketepatan Identifikasi Pasien.

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meingkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai (HIGT ALERT)
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat
yang perlu diwaspadai (HIGT ALERT)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
5. Pengurrangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

4
 Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari
cedera karena jatuh.
Keselamatan pasien(IKP,Risk Manajemen,FMEA).Indikator Keselamatan Pasien adalah
suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.Risk
Manajemen/Manajemen Resiko adalah suatuang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cedera terhadap pasien,
staf Rumah sakit itu sendiri.
Failure Mode and Effects Analysis(selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif
dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
ebelum terjadi dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak
buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
- Penilaian kinerja(Rumah sakit, Para Pimpinan Rumah sakit, Tenaga Profesi Staf).
- Evaluasi Kontark dan perjanjian lainnya.
- Diklat PMKP.
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Restu Ibu
Balikpapan.
2. Cara pemyusunan programPMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan Kemampuan staf dalam Peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuai kan dengan jadwal pertemuan yang telah disususn
Rumah Sakit Restu Ibu Balikpapan.

- Program PMKP diunit kerja.

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh
kepala unit kerja. Hasilkegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Komite PMPK
Rumah Sakit Restu Ibu Balikpapan.
- Pencatatan dan pelaporan.
Suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk untuk pembelajaran.
- Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (Laporan dari IRNA)
2. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja dan laporan Komite)
3. Triwulan (Laporan ke PT dan laporan Komite)
4. Semester (laporan ke PT)
5. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja dan laporan ke PT)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah:

5
 1. Laporan langsung ke Komite PMKP / Direktur (secara teratur dan insidentil)
2. Rapat kerja unit
3. Rapat kerja bulanan.
4. Rapat kerja Direksi.
5. Rapat komite – komite.
6. Rapat koordinasi. Rapat PT Rumah sakit Restu Ibu Balikpapan.

5.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DENGAN MENGGUNAKAN METODE SIKLUS

PLAN, DO, STUDY DAN ACTION (PDSA)

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Restu Ibu
menggunakan metode siklus mutu PDSA (Plan, Do, Chek and Action). PDSA singkatan
bahasa Inggris dari “Plan, Do, Study and Action,”(Rencanakan,Kerjakan,Pelajari,
Tindaklanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah aternatif yang
umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W Edwards
Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga
sering juga disebut dengan Siklus Deing. Deing sendiri selalu merujuk metode ini sebagai
siklus Shewhart, dari nama Walter A.Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitass statistic. Belakangan, Deming memodifikasi PDSA menjadi
PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambaran rekomendasinya

6. SASARAN
1. Tercapainya 100 % Kelengkapan Assesment Awal Pasien Rawat Inap ≤ 24 Jam oleh
dokter (DPJP)
2. Tercapainya 100 % Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah lemgkap dan kimia
klinik pasien dirawat jalan ≤ 120 menit
3. Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen tidak lebih dari 2%
4. Tercapainya Pelaksanaan sign in, time out dan sign out pasien yang menjalani operasi
mencapai 100%
5. Tercapainya 100% Operasi bersih tanpa antibiotik
6. Kejadian ketidak sesuaian pemberian obat oleh farmasi di rawat inap 0%
7. Tercapainya 80 % Kepatuhan monitor dengan aldrete score
8. Tercapainya 0,01 % Kejadian reaksi transfusi
9. Tercapainya 100 % Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
10. Tercapainya < 1,5 % Kejadian Angka Phlebitis
11. Tercapainya 100 % Angka ketersediaan obat atau alkes emergency di unit perawatan
12. Tercapainya < 1% Kejadian Pendarahan Pasca Persalinan,
13. Kejadian tertusuk benda tajam dan jarum 0%
14. Tercapainya 100% Ketepatan waktu kaliberasi alat
15. Tercapainya 90% Kepuasan pelanggan rawat inap
16. Tercapainya 60 % Kepuasan karyawan
17. Tercapainya 100% Ketepatan pemberian insentif
18. Daftar 10 Penyakit IRNA terbanyak
19. Tercapainya 70 % Penggunaan alat pelindung diri saat melaksanakan tugas

6
20. Tercapainya 100% Angka kepatuhan pemakaian gelang identitas
21. Tercapainya 100 % Tingkat validasi catatan konsul
22. Tercapainya 100% Kepatuhan pengecekan ganda pada pemberian obat High Alert
23. Tercapainya 100 % Kepatuhan penandaan ( Site Marking ) pada operasi elektif mencapai
100%
24. Tercapainya 80 % Kepatuhan cuci tangan mencapai 80%
25. Kejadian pasien jatuh 0%
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun 2016
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Pembentukan Tim PMKP
2 Penentuan indikator mutu
dan
Menentukan Prioritas
3 Sosialisasi
 Budaya Keselamatan
Pasien
 Indikator mutu rumah
sakit
4 Melaksanakan Diklat
Internal
 Manajemen Mutu
 Pelatihan pencatatan,
pelaporan dan analisis
data mutu
 Keselamatan Pasien
5 Melaksanakan diklat
Eksternal
 Manajemen Mutu
 Keselamatan Pasien
6 Pengumpulan data
indikator mutu *)
7 Tabulasi data indikator
mutu *)
8 Analisis data mutu
9 Validasi & Benchmarking
10 Melaksanakan Kegiatan :
 PDCA
 RCA **)
 FMEA
 Ronde Keselamatan
Pasien
11 Monitoring dan Evaluasi
 Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) di Unit
Kerja
 Pemantauan Mutu
Internal dan Eksternal
di Instalasi
Laboratorium
 Pemantauan Healthcare
Assosiated Infections
(HAIs) di Komite PPI
 Morning Report di
Komite Medik
 Audit Medik di Komite
Medik
 Audit Keperawatan di
Komite Keperawatan
 Pelaksanaan kerjasama
dan perjanjian lainnya
di Tim Pelaksana
Kerjasama
 Penilaian kinerja yang
dilaksanakan di Tim
Penilaian Kinerja
12 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Semester
- Tahunan *)
(tahun berikutnya)

7
 Tahun 2016
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Pembuatan laporan
13
internal :

- Triwulan
- Tahunan *)
(tahun berikutnya)
- Laporan Insiden
Keselamatan Pasien **)

Rapat Tinjauan
14
Manajemen

15 Tindak lanjut rekomendasi

16 Laporan Tindak Lanjut

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

o Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
- Harian (Laporan dari IRNA)
- Bulanan (Laporan Kepala Unit Kerja dan laporan Komite)
- Triwulan (Laporan ke PT dan laporan Komite)
- Semester (Laporan ke PT)
- Tahunan (Laporan Kepala Unit Kerja dan laporan ke PT)

o Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

- Laporan langsung ke Komite PMKP / Direktur (secara teratur dan insidentil)
- Rapat kerja unit
- Rapat kerja bulanan.
- Rapat kerja Direksi.
- Rapat komite – komite.
- Rapat koordinasi. Rapat PT Rumah sakit Restu Ibu Balikpapan.

9. PENUTUP

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Restu Ibu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Balikpapan, 18 Januari 2016

Hormat kami, Mengetahui,

Dr. Fatmawati Drg. Agus Wiatma, M Kes

Ketua PMKP Direktur

8
 Menyetujui,

Dr. Alexander .HS

Direktur PT. Restu Ibu Utama