ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

UA
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG UPIP
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh :

YUDIONO EKO N

NIM : 1608387

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. UA
2. Umur : 31 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Karangawen Demak
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : Serabutan
8. Tgl. Dirawat : 26 September 2016
9. Tgl. Pengkajian : 27 September 2016
10. Ruang Rawat : UPIP
11. No. CM : 001133961
12. Dx Medis : Schizophrenia
13. Penanggung Jawab : Tn. M
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

B. Alasan masuk / keluhan utama :

Keluarga mengatakan pasien marah-marah tanpa sebab, memukul teman –
temannya, bicara sendiri, berteriak – teriak sendiri,

C. Faktor Predisposisi
Keluarga mengatakan pasien sering marah-marah kurang lebih satu tahun terakhir,
sulit tidur, gelisah, marah-marah tanpa sebab, sering mondar mandir dan terlihat
bingung. Saat dirumah pasien sering marah dan sempat memukul temannya yang
sedang bermain di rumahnya. Pasien mempunyai pengalaman yang tidak
menyenangkan yaitu tidak bisa masuk AKPOL.. Sebelumnya pasien belum
pernah dirawat di RSJD Amino Gondho Hutomo Semarang. Tidak ada anggota
pasien yang mengalami riwayat yang sama di derita pasien.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital: TD 110/80 mmHg, N 88 x/mnt, S 360C, RR 22 x/mnt
2. Ukur : BB 50kg, TB 158cm
3. Keluhan Fisik : pasien mengatakan agak susah tidur
4. Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam.
5. Mata : Kondisi mata baik, tidak mengalami gangguan
penglihatan,mata simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak
anemis
6. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung.

7. Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir lembab, tidak terdapat sianosis pada
bibir dan lidah.
8. Telinga: Bentuk simetris, fungsi pendengaran masih baik
9. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa
10. Dada (jantung/paru)
Jantung
Inspeksi: tampak ictus cordis,
 Palpasi : teraba ictus cordispada intercosta 4 sinistra,
Perkusi: suara redup, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 terdengar normal
Paru
Inspeksi: Tidak ada bekas luka, bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding
dada.
Palpasi: tidak ada benjolan patologis, taktil fremitus terasa sama di paru kanan
dan kiri.
Perkusi: suara sonor, tidak ada nyeri ketuk.
Auskultasi: suara napas vesikular, tidak terdapat suara ronkhi dan wheezing
pada paru.
Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tak tampak distensi abdomen
Auskultasi : terdengar bising usus 17x/menit
Palpasi : turgor kulit normal, tidak terdapat luka dan bekas luka.
Perkusi : suara perut timpani, tidak ada nyeri tekan.
11. Genitalia : laki-laki, bisa melakukan BAK dan BAB secara mandiri.
12. Integumen : turgor elastis, kulit sedikit kering, warna kulit sawo matang.
13. Ekstremitas
Atas : Tidak ada fraktur dan tidak terdapat oedem tangan kanan dan kiri
akral hangat, tidak ada bekas luka pada pergelangan tangan kiri.
Bawah : Tidak terdapat luka, tidak ada oedema pada tungkai kaki sebelah
kiri, akral hangat.

E. Psikososial
1. Genogram

Keluarga
tidak
mempunyai riwayat
penyakit yang sama
Keterangan :
: Laki-laki : garis keturunan
: Perempuan : tinggal satu rumah
: Klien

Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga
dengan gangguan jiwa selain pasien. Pasien tinggal serumah dengan ayahnya.
Dalam keluarga pasien saling menyayangi. Jika ada masalah dalam keluarga
maka akan diselesaikan dengan diskusi, pengambil keputusan adalah ayah
 pasien sebagai kepala keluarga. Saat ini keluarga mengetahui jika Tn. UA di
rawat di RSJ.

2. Konsep Diri
a. Citra/Gambaran tubuh
Pasien menyukai semua anggota tubuhnya. Pasien menerima tubuhnya apa
adanya karena ini sudah ciptaan tuhan.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki berusia 31 tahun,
belum menikah.
c. Peran diri
Pasien mengatakan sebagai seorang anak yang mempunyai 3 saudara, dan
merasa belum bisa memenuhi kebutuhan hidupnya. Sebelumnya pasien
bekerja sebagai tenaga serabutan
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang, bisa beraktifitas dan bisa kembali
bekerja

e. Harga diri
Pasien kadang merasa minder bila bergaul dengan orang lain dirumah.
Karena kebanyakan dari teman-temannya apalagi teman sekolahnya rata –
rata menjadi seorang pegawai,. Saat diwawancarai dalam hal ini posisi
tubuh pasien agak membungkuk.
3. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan jarang berkomunikasi dengan masyarakat atau lingkungan
tempat dia tinggal.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan seorang muslim.
b. Kegiatan beribadah
Pasien mengatakan jarang melaksanakan sholat lima waktu, baik sebelum
dirawat maupun sudah dirawat di RSJD Amino Gondho Hutomo.
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien bersih dan rapi, rambut hitam bersih dan tidak bertato.
2. Pembicaraan
Pasien kooperatif tetapi sesekali berbicara dengan nada tinggi.
3. Aktifitas Motorik
Pasien tampak gelisah, tegang dan mondar mandir, pasien juga mengatakan
ingin pulang.
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan jengkel dan ingin marah.
5. Afek
Respon pasien labil. Wajah berubah-ubah kadang tegang kadang rileks tetapi
kooperatif saat dilakukan wawancara.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif, kontak mata terjaga dengan baik.
7. Persepsi
 Pasien tidak mengalami halusinasi, baik pendengaran, penglihatan, perabaan,
pangecapan dan penghidu.
8. Isi Pikir
Pasien tidak mengalami gangguan pada isi pikir (hipokondria, depersonalisasi,
phobia, obsesi, ide yang terkait, pikiran magis)

9. Arus pikir
Pasien mengalami sirkumstansial, yaitu bicara berbelit-belit namun sampai
pada tujuan.
10. Tingkat kesadaran
Secara kualitatif pasien mengalami tingkat kesadaran bingung.
11. Memori
Pasien mengalami konfabulasi, yaitu secara tidak sadar mengisi lubang-
lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
akan tetapi dipercayai.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung.
Tingkat konsentrasi dan berhitung mudah beralih, perhatian pasien mudah
berganti dari satu obyek ke obyek lainnya. Misal saat disuruh untuk
menghitung jumlah teman dalam satu ruangan tiba-tiba pasien mengulang
kembali pembicaraan sebelumnya.
13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana, misal pasien tidak harus
disuruh untuk kegiatan memenuhi kebutuhan sehari-hari.
14. Daya tilik dari
Pasien mengingkari penyakit yang diderita, tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.

G. Kebutuhan Persiapan pulang

1. Makan
Sebelum dan selama sakit pasien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa
bantuan dan pasien mampu membereskan alat-alat makan setelah selesai
makan.

2. BAB/BAK
Sebelum dan selama sakit pasien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan
BAK sendiri di kamar mandi, maupun menjaga kebersihan diri dan pakaian.

3. Mandi
Sebelum dan selama sakit pasien mandi tanpa dibantu keluarga atau perawat.

4. Berpakaian
Pasien mampu mengenakan pakaian sendiri, memilih, ganti pakaian sendiri
tanpa dibantu sama perawat.
 5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan kalau siang tidak bisa tidur, saat malam pasien
mengatakan bisa tidur.

6. Penggunaan obat
Pasien selama di RSJ diberi obat sehari 3 kali yaitu setelah makan pagi,
makan siang dan makan malam. Obat yang diberikan pada pasien selalu
diminum dan tidak pernah dibuang.

7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol dan
minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem
pendukungnya adalah keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan dia
harus kontrol dan minum obat.

8. Aktivitas di dalam rumah

Semenjak sakit, pasien hanya diam diri di rumah, tidak melakukan aktivitas.
Waktu luang digunakan untuk melamun dan tidur, apabila ada keinginan yang
tidak dapat dipenuhi atau jawaban yang tidak sesuai keinginanya oleh anggota
keluarga yang lain klien marah, mengamuk dan terkadang membanting-
banting barang

Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan

H. Mekanisme Koping
Keluarga mengatakan bila pasien pendiam, sering menyendiri, jika mempunyai
masalah, pasien jarang berbicara dengan keluarga. Jika mempunyai masalah suka
dilampiaskan ke keluarga dengan marah-marah, bicara kacau, mengamuk,
membanting-banting barang. Pasien mudah emosi.
Masalah keperawatan: mekanisme koping tidak efektif, perilaku kekerasan,
dan resiko menciderai diri sendiri dan orang lain

I. Masalah Psikososial dan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya dirumah dan jarang
bergaul di lingkungan sekitar rumah (masalah berhubungan dengan lingkungan).

J. Pengetahuan
 Pasien merasa tidak mampu dan terbatas pengetahuannya tentang koping yang
adaptif dalam mengatasi masalahnya dan menggunakan sistem pendukung dalam
keluarga.

K. Aspek Medik
1. Diagnosa medik : Schizophrenia Paranoid
2. Terapi medik :
Cripsa 3 x 1 tablet
Diazepam 3 x 5 mg
Hexymer 3 x 2 mg

L. Analisa data

NO DATA MASALAH
1. DS: Resiko mencederai diri, orang lain
Pasien mengatakan masih jengkel dan lingkungan
dengan diri sendiri, karena tidak
bisa mendaftar di AKPOL, jengkel
dengan teman – temannya karena
mereka kebanyakan menjadi
pegawai
DO:
Mata merah, nada bicara agak
tinggi, pandangan tajam, gelisah,
tampak bingung
2 DS : Resiko Perilaku kekerasan
Pasien mengatakan dia dirumah
marah-marah. Dia pernah memukul
teman yang sedang bermain di
rumahnya karena jengkel dan ingin
seperti temannya
DO :
Nada bicara keras; aktifitas motorik
gelisah, bingung, mondar-mandir;
afek labil; arus pikir sirkumtansial;
tingkat kesadaran bingung; memori
konfabulasi; tingkat konsentrasi dan
berhitung mudah beralih;
kemampuan penilaian dengan
gangguan ringan; daya litik diri
mengingkari penyakit yang diderita.
3 DS : Gangguan konsep diri : harga diri
Pasien mengatakan kadang rendah
 merasa minder bila bergaul
dengan teman – temannya.
Karena kebanyakan dari teman-
temannya bisa bekerja diluar
negeri, bisa naik pesawat dan
mempunyai kendaraan bagus,
sedangkan dia tidak bisa bekerja
diluar negeri karena keterbatasan
biaya
DO :
Tubuh pasien agak membungkuk

M. Pohon Masalah
AKIBAT

Resiko mencederai
diri, orang lain, dan
lingkungan
 Resiko Perilaku
CORE PROBLEM kekerasan

:
Gangguan Konsep
SEBAB Diri : Harga Diri
Rendah

N. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Perilaku kekerasan

2. Gangguan konsep diri harga diri rendah
3. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. UA Nama Mahasiswa : Yudiono Eko N

Ruang : UPIP NIM : 1608387

No. RM : 001133961

No Diagnosa
Dx
1 Perilaku kekerasan

Terapi Keperawatan
1 1. Bina hubungan saling percaya
2. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan yang
 lalu
3. Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan
a. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
b. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
c. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
d. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
4. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada
saat marah secara:
a. Verbal
b. Terhadap orang lain
c. Terhadap diri sendiri
d. Terhadap lingkungan
5. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
6. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
a. Fisik: tarik napas dalam, pukul kasur dan bantal
b. Obat
c. Sosial/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
d. Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
7. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik
a. Latihan nafas dalam dan pukul kasur-bantal
b. Susun jadwal latihan nafas dalam dan pukul kasur-bantal
8. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal
a. Latih mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan
baik, meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
b. Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal
9. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
a. Latih mengontrol marah secara spiritual: sholat, berdoa
b. Buat jadwal latihan sholat, berdoa
10. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan patuh minum obat
a. Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima
benar(benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat,
benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan
guna obat dan akibat berhenti minum obat
b. Susun jadwal minum obat secara teratur
11. Ikut sertakan pasien dalam terapi aktivitas kelompok stimulasi persepsi
mengontrol perilaku kekerasan
Terapi Medis
1 Cripsa 3x1 tab
2 Diazepam 3x5 mg
3 Hexymer 3x2 mg
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. UA Nama Mahasiswa : Yudiono Eko N

Ruang : UPIP NIM : 1608387

No. RM : 001133961

Hari/Tanggal/Jam Impementasi Evaluasi (SOAP)

Selasa, DS: pasien mengatakan kapok S : “siang Pak, ya, saya
27September 2016 setelah ditali karena marah- Tn. UA, saya kapok. Saya
11.00 marah, dia mengatakan capek, lemes habis diikat.
tangannya sakit semua, badan Tangan saya sakit, badan
terasa kaku dan lemes saya lemes. Ngga bisa
DO: pasien kurang kooperatif makan sendiri. Ya, saya
dengan perawat, pandangan diikat karena marah-
tajam, mudah tersinggung, marah. Ya pokoknya saya
kontak mata kurang, bicara jengkel”
O: pasien belum mapu
kacau dan tidak nyambung
menyebutkan penyebab
SP 1 pasien
kemarahannya, tanda dan
1. Membina hubungan saling
gejala yang dirasakan saat
percaya.
marah, akibat yang
2. Mengidentifikasi penyebab
ditimbulkan, dan cara
kemarahan.
mengontrol marah yang
3. Mengidentifikasi tanda dan
benar
gejala yang dirasakan saat
A : Pasien belum mampu
marah.
mengidentifikasi perilaku
4. Mengetahui perilaku
kekerasan
kekerasan yang dilakukan P : ulangi SP 1 pasien
- Identifikasi
5. Mengetahuin akibatnya
perilaku kekerasan
setelah melakukan perilaku
 kekerasan (penyebab, tanda
6. Mengontrol marah dengan gejala, akibat, dan
nafas dalam cara mengontrol)
Rabu, DS: pasien mengatakan mau S : “ya, selamat sore Pak
Saya nurut mbak, tidak
28 Septembr 2016 menuruti perintah karena takut
mau diikat lagi. iya, sudah
17.00 kalu diikat lagi. Pasien
bisa makan sendiri
mengatakan dia masih jengkel
sekarang.
dengan teman – temannya
Ya itu jengkel dengan
karena menjadi pegawai.
teman – teman. Dia suka
Pasien akan menjadi pejabat
pamer pekerjaannya Saya
kepolisian.
tu pengen seperti dia yang
DO: pasien kooperatif, nada
bisa jadi pegawai. Pernah
bicara tinggi, pandangan
saya pukul dia Pak.
tajam, kontak mata baik,
Jengkel saya.
bicara berbelit-belit namun Karna itu saya dibawa
sampai pada tujuan. keluarga dan teman saya
SP 1 pasien kesini”
O : Pasien kooperatif,
1. Membina hubungan saling
bicara agak berbelit-belit
percaya
2. Mengidentifikasi penyebab namun sampai pada
kemarahan tujuan. Pasien selalu
3. Mengidentifikasi tanda dan
mengulangi perkatannya
gejala yang dirasakan saat A: Pasien mampu
marah mengenal perilaku
4. Mengetahui perilaku
kekerasan (penyebab dan
kekerasan yang dilakukan
akibat petrilaku kekerasan)
5. Mengetahuin akibatnya
Pasien belum mampu
setelah melakukan perilaku
melakukan teknik nafas
kekerasan
dalam dengan optimal
6. Mengontrol marah dengan
P : ulangi SP 1 pasien
nafas dalam - Ajarkan teknik
napas dalam
Jumat, DS: Pasien mengatakan S : “pagi Pak. Ya, tadi
29 Septembr 2016 bahwa dirinya masih ada sudah mandi sudah
09.00 perasaan jengkel sarapan.
Masih jengkel mbak.
DO: pasien kooperatif, nada
Iya saya mau diajari napas
bicara tinggi, tampak
dalam lagi.
mengobrol dengan pasien lain (Tn. UA mengajak ngobrol
(Tn. N) Tn. N. Tiba-tiba Tn. UA
memukul kursi karena
SP 1 pasien dianggap Tn. N
1. Membina hubungan saling menyepelekan obrolan dan
percaya menghina orang yang
2. Mengidentifikasi penyebab
sedang dibicarakannya
kemarahan
tadi)
3. Mengidentifikasi tanda dan
O : pasien marah, agresif,
gejala yang dirasakan saat
mata merah, bicara keras,
marah
ingin mencederai orang
4. Mengetahui perilaku
lain
kekerasan yang dilakuka
A : pasien belum mampu
5. Mengetahuin akibatnya
mengontrol marah
setelah melakukan perilaku
O : Ulangi SP 1 pasien
kekerasan - Mandiri: ajarkan
6. Mengontrol marah dengan
teknik napas dalam
nafas dalam - Kolaborasi:
Rencana Tindak Lanjut rencana besok
a. Mengevaluasi latihan Nafas program ECT
dalam
b. Latih SP 2 Perilaku
Kekerasan fisik 2 dengan
memukul bantai dan kasur
c. Memasukan dalam jadwal
harian.