PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIGALINGGING
Jl. Dolok Sanggul No: __ Sigalingging Kode Pos: 22282

Kuisioner identifikasi kebutuhan masyarakat prongram upaya kesehatan masyarakat

puskesmas sigalinging tahun 2017
Berilah jawaban dibahwah ini sesuai dengan kebutuhan- kebutuhan yang ada
dimasyarakat wilayah anda
Petunjuk Pengisian :
- Bacalah dengan cermat dan teliti !
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap benar !
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda !
I. PROMOSI KESEHATAN ,
Kegiatan promosi Kesehatan antara lain
1. pembinaan Upaya Kesehatan Bersumber pada Masyarakat UKBM (contoh
UKBM : posyandu /pos pelayanan Terpadu)
2. penyuluhan kesehatan (posyandu Sekolah, pertemuan Kader, lansia)
3. pendataan prilaku Hidup Bersih dan Sehat/PHBS (Rumah Tangga/
Institusi pendidikan)
4. penyebaran Informasi Kesehatan (Brosu, posterliflet)
5. pem e r i k s a a n K e s e h a t a n a n a k S e k o l a h U K S d a n U K G
6. p e l a ya n a n K e s m a s
1. a p a k a h i b u / b a p a k s u d a h m e n g e t a h u i a p a i t u p r o m o s i
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Dari kegiatan yang kami uraikan menurut bapak/ibu kegiatan manakah yang
belum optimal pelaksanaannya?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Kegiatan mana saja menurut bapak/ibu sudah berhasil?
......................................................................................................................................
berikanalasannya
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Dari berbagai kegiatan promkes, apakah sudah sudah memenui kebutuhan anda?
a. Sudah b. Belum
5. Apakah ibu/bapak tau bahaya dari merokok?
a. Ya b. Tidak
 6. Apakah ada keluarga bapak/ibugangguan jiwa?
a. Ada b. Tidak ada
Jika ada apakah sudah dibawa ke tenaga kesehatan?.............................................
7. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan imunisasi lansia?
a. Ya b. Tidak
8. Menurut bapak/ibu pentingkah imunisasi lansia?
a. Ya b.tidak alasannya.................................
9. Apakah bapak/ibu sering mengontrol tekanan darah
a. Ya b. Tidak
10. Berapa kali memberikan obat cacing dalam 1 tahun?
......................................................................................................................
11. jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami,tentang informasi
kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan
;.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
12. sebutkan kritik dan saran untuk prongram ini
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
II. prongram Kesling (kesehatan lingkungan)

Kegiatan-kegiatan kesling antara lain

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan limbah(SPAL)
5. Pengawasan tempat-tempat umum
6. Pengawasan tempa pengelolaan air minum dan makanan
7. Pengawasan tempat pengolaan pestisida
1. Apakah sebelum ini bapak/ibu sudah mengetahui prongram kesling?
a. Sudah b. Belum
2. Apakah ibu/bapak memiliki jamban?
a. Ya b. Tidak
3. Menurut bapak/ibu apakan jamban itu penting?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda tahu, jika BAB disembarang tempat dapat menimbulkan penyakit?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda tahu manfaat air bersih
a. Ya b. Tidak
 6. Apakah keluarga mempunyai askes sarana air bersih ?
a. Ya b. Tidak
7. Dari kegiatan diatas menurut bapak/ibu kegiatan mana saja yang belum
optimal?......................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Menurut bapak/ibu Kegiatan mana saja yang sudah berjalan
baik?...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Dari prongram kesling tadi apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda?,..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
10. Jika belum meraa puas tolong berikan kritik dan
saran...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. Prongram kesehatan Gizi , Kegiatan-kegitan gizi :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. U s a h a m e n i n g k a t a n g i z i K e l u a r g a n t a r a l a i n : p e m a n t a u a n
p e n i m b a n g a n di posyandu, pemantauan garam beryodium deteksi dini GAKI
dengan palpasi bumil dan Neonatus pemberian PMT pada Balita gizi Buruk
pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu Hamil
dan ibu nifas distribusi vit , pada balita dan Bufas,
3. Sistem kewaspadaan pangan dan gizi (SKPG) antara lain : pemantauan gizi
posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk
sekolah , pendataan kadarzi
4. Pelayanan konseling gizi
1. Menuut bapak/ibu apakah perlu melakukan konseling Gizi?
a. Perlu b. Tidak perlu
2. Menurut bapak/ibu agar bayi balita datang keposyandu saat penimbangan
kegiatan apa yang dibutuhkan
a. Penimbangan ulang
b. Dipaksa datang keposyandu
c. Kunjungan rumah
3. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang sadar izi kegiatan apa yang
perlu kita lakukan?
a. Penyuluhan kesehatan
b. Pemberian makanan tambahan
4. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang gizi bayi, gizi balita, gizi ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu datang keposyandu untuk memeriksa status gizi bayi, balita,
ibu hamil?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
6. Menurut bapak/ibu untuk meningkatkan pembinaan terhadap tempat pengelolaan
air minum dan makanan maka dilakukan ?
a. Pemantauan rutin TPM
 b. Pembinaan dan penyuluhan TPM
c. Pemantauan makanan jelang hari raya
7. Menurut bapak/ibu untuk meningkatkan pemantauan rumah di masyarakat maka
perlu dilakukan prongram?
a. Pelatihan kader
b. Pemantauan rumah oleh kader
c. Laporan hasil pantauan rumah
8. Menurut ibu/bapak apakah pemberian PMT penting bagi penderita Gizi
Buruk/BGM serta ibu hamil dengan KIK?
a. Perlu b. Tidak perlu
IV. Kesehatan ibu dan anak
1. p e m e r i k s a a n K e s e h a t a I b u
2. p e m e r i k s a a n k e s e h a t a n b a yi / a n a k
3. p e l a ya n a n K e s e h a t a n R e p r o d u k s i R e m a j a
4. p e l a y a n a n K B
1. apakah ibu/bapak membawa anak-anak ke posyandu?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
2. Apakah bapak/ibu tahu manfaat dari imunisasi?
a. Ya b. Tidak tahu c. Sedikit tahu
3. Apakah anak anda endapatkan ASI?
a. Ya b. Tidak c kadang-kadang
4. Apakah ibu bapak/ibu memberikan Asi eksklusif kepada bayi anda?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu tahu manfaat ASI eksklusif?
a. Ya b. Tidak tahu
6. Sampai umur berapa anak anda mendapakan
asi?...................................................................alasannya...........................................
...................................................................................................................................
7. b a g a i m a n a p e l a y a n a n k e s e h a t a n y a n g a d a d i
ruang KIA, KB, dan kesehatan reproduksi
remaja
a. t i d a k m u d a h
b. m u d a h
c. s a n g a t m u d a h
8. apakah ibu dan bapak mengetahui penting nya pelayanan kesehatan ibu dan anak
serra pelayanan kesehatan reproduksi remaja?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah bapak/ibu melakukan pemeriksaan kesehatan bayi,anak dan kesehatan
ibu?
a. Ya b. Tidak
10. Menurut bapak ibu apakah penting melakukan KB ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah bapak/ibu melakukan KB?
a. Ya b. Tidak
 12. Menurut ibu apa manfaat dari KB?
a. Menurunkan Risiko Kanker Rahim dan Serviks, Menghindari Kehamilan yang
Tidak Diharapkan, Mencegah Penyakit Menular Seksual, Meningkatkan
Kesehatan Ibu dan Bayi, Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi
b. Mengurangi rejeki
c. Tidak ada manfaat nya
13. Menurut bapak ibu untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu bersalin
maka perlu ilakukan?
a. Dibiarkan saja
b. Melakukan pendataan dan melakukan kunjungan rumah sesuai dengan data yang
ada
14. Menurut bapak/ibu apakah perlu diadakan pemantauan kesehatan ibu hamil.bayi baru
lahir, ibu nifas,balita?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah ibu melakukan persalinan di tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah penting melakukan persalinan dilayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
V. Prongram P2M
1. Apakah bapak/ibu menetahui apa itu penyakit menular?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Tb paru termasuk penyakit menular?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada keluarga bapak/ibu ada penderita Tb paru?
a. Ya b. Tidak
4. Menurut bapak/ibu berapa lama jangka waktu pengobatan tb
paru?.........................................................................................................................
..................................................................................................................................

Kritik
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Saran

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................