ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PADA NY. S

Hari/ tanggal pengkajian : Minggu, 9 April 2016

Waktu pengkajian : 19.30 WIB

Pengkaji : Siti Habibatul Azizah

Tempat pengkajian : BPM Bidan Tati Rohayati

19.30 WIB Kala I

A. SUBJEKIF

Ibu datang ke BPM Bidan Tati Rohayati diantar keluarga dengan keluhan

mules- mules sejak jam 16.00, terasa mules diperut bagian bawah menjalar ke

pinggang , sudah keluar lendir, pergerakan janin masih dirasakan.

B. OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. TTV

TD: 110/70mmHg, N: 83x/menit, P: 23x/menit, S: 36,4°C.

3. Payudara: bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol dan bersih,

tidak ada benjolan dan nyeri tekan. Sudah ada pengeluaran kolostrum.

4. Abdomen : TFU 29cm, teraba bagian keras memanjang di bagia kiri ibu,

DJJ : 134x/menit, presentasi kepala 3/5, His 3x10’x40”.

5. Genetalia : vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, ketuban

pecah jernih, ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada molase.

C. ASSESMENT

Part aterm, kala I fase laten dengan kemajuan persalinan baik. Keadaan ibu dan

janin baik.

D. PLANNING

Jam 19.30 : 1. Membina hubungan baik , ibu dan keluarga berhubungan

Baik.

2. Melakukan inform consent bahwa akan dilakukan

pemeriksaan, ibu menyetujui akan dilakukan pemeriksaan

3. Memberitahukan hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga

mengetahui hasil pemeriksaan.

4. Menyiapkan alat partuset,heacting set,resusitasi set,obat-

obatan.

5. melakukan konseling cara mengedan yang benar, makan dan

minum, mempersilahkan pasien berjalan-jalan.

6. melakukan pemantauan kemajuan persalinan, hasil terlampir di

SOAP dan Partograf.

Jam 20.00 WIB Kala I

A. Subjektif

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan semakin kuat, sudah keluar

lendir bercampur darah.

B. Objektif

TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, P: 23x/menit, His 4x10’x40”, S: 36,4°C,

DJJ: 135x/menit, Ø 3cm.

C. Assesment

Part aterm kala 1 fase aktif dengan kemajuan persalinan baik, keadaan ibu dan

janin baik.

D. Planning

Jam 20.00 WIB : 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga,

ibu dan keluarga berhubungan baik

2. Melakukan inform consent bahwa akan dilakukan

pemeriksaan, ibu menyetujui.

3. Memberitahukan hasil pemeriksaan, ibu mengetahui

hasil pemeriksaan

4. Memilih posisi nyaman ibu, ibu memilih miring ke

kiri.

5. melakukan konseling cara mengedan yang benar, ibu

bisa melakukannya.

6. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan,

terlampir di SOAP dan lembar Partograf.

Jam 21.00 WIB

A. Subjektif

Ibu mengeluh mulesnya semakin sering, dan seperti ingin BAB

B. Objektif

Terdapat tanda dan gejala kala II, His: 4x10’x40”, DJJ 137x/menit,

pembukaan lengkap.

C. Assesment

Part aterm kala II bayi belum lahir

D. Penatalaksanaan

Jam 08.30 WIB : 1. Membina hubunga baik dengan ibu dan keluarga, ibu

dan keluarga berhubungan baik

2. Melakukan inform consent, ibu menyetujui untuk

dilakukan pertlongan persalinan

3. Memberitahukan hasil pemeriksaan, ibu mngetahui

hasil pemeriksaan

4. Menolong persalinan secara APN, jam 21.58 WIB

bayi lahir spontan, laki-laki, segera menangis,

BB: 3000gr, PB: 50cm, LK: 33cm.

Jam 21.58 kala III

A. Subjektif

Ibu mules

B. Objektif

TFU 3 jari di bawah pusat,tidak ada janin kedua,adanya tanda-tanda

pelepasan plasenta,uterus membundar,adanya semburan darah secara tiba-

tiba,tali pusat memanjang.

C. Assesment

P1A0 Kala III Plasenta belum lahir

D. Penatalaksanaan

Jam 21.58 WIB : 1. Membina hubungan baik ibu dan keluarga, ibu

dan keluarga berhubungan baik

2. Melakukan inform consent, ibu menyetujui

untuk dilakukan tindakan

3. Memberitahu hasil pemeriksaan, ibu

mengetahui hasil pemeriksaan

4. Melakukan manajemen aktif kala III, suntik

oksitosin 10 IU IM sepertiga bagian luar,

melakukan PTT.

5. Jam 22.04 plasenta lahir lengkap.

Jam 22.03 WIB kala IV

A. Subjektif

Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.

B. Objektif

TD: 120/80mmHg, N: 80x/menit, S: 36,3°C, TFU: 3 jari di bawah pusat,

kontraksi: baik, Kandung kemih: kosong, pengeluaran darah ± 5cc, terdapat

laserasi derajat 1, di lakukan penjahitan.

C. Assesment

PIA0 kala IV dengan laserasi derajat 1

D. Penatalaksanaan

Jam 22.03 WIB : 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan

keluarga, ibu dan keluarga berhubungan baik

2. Melakukan inform consent, ibu menyetujui dan

bersedia dilakukan penjahitan

3. Memberitahu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui

hasil pemeriksaan

4. Masas uterus selama 15 kali, hasilnya kontraksi

baik

5. Melakukan heacting perineum

6. Menilai kontraksi, mengajarkn ibu dan keluarga

melakukan masase uterus, ibu dan kelarga

mengerti dan bisa melakukannya.

7. Memberi nyaman ibu

8. Membersihkan tempat, alat dan

dekontaminasi,cuci,bilas dan DTT

9. Melakukan pementauan kala IV setiap 15 menit

pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam

kedua, hasil terlampir di partograf.