Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Pada Bayi Baru Lahir

Hari, Tanggal : Jum’at 14 Agustus 2015

Waktu : 14.20 WIB

Tempat : Ruang Perinatalogi RSUD INDRAMAYU

A. Data Subjektif

Identitas / Biodata

Nama bayi : bayi Ny. B / Tn. J

Tanggal lahir : 14 Agustus 2015

Umur : 0 jam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Segeran

Menurut ibu HPHT tanggal 30 Oktober 2014.

B. Data Objektif

Bayi lahir tanggal 14 Agustus 2015 pukul 14.20 WIB, spontan, jenis kelamin

perempuan, letak kepala, lilitan 1x erat, ketuban mekonial, tidak segera

menangis.
 AFGAR 0 1 2 1 5
SCORE menit menit
Denyut Tak ada < 100x/menit >100x/me 1 2
jantung nit
Pernafasan Tak ada Tak beraturan Baik 1 2
Tonus otot Lemah Sedang Baik 1 1
Peka Tak ada Meringis Menangis 2 2
rangsangan
Warna biru Merah jambu Merah 1 1
ujung-ujung jambu
biru
TOTAL 6 8

C. Analisa

NCB, SMK dengan keadaan bayi asfiksia.

D. Penatalaksanaan

Pukul Penatalaksanaan
14.21 Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan, ibu mengerti dan menyetujui asuhan yang akan
dilakukan.
14.22 Memotong dan mengikat tali pusat, tali pusat terpotong dan
terikat.
14.23 Melakukan rangsangan taktil, bayi menangis kuat.
14.24 Memposisikan bayi, bayi dalam posisi terlentang.
14.25 Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah terbungkus dengan kain
yang bersih dan hangat.
14.26
Pemeriksaan antrophometri
Berat badan : 3300 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lila : 10 cm
14.28 Memberikan therapy berupa:
1. Salep mata eritromisin 4 tetes kanan dan kiri, salep sudah
diberikan.
2. Memberikan Vit K injeksi 0,1 cc pada vitamin K 1 Mg paha kiri
luar, vit K sudah diberikan.
 3. Memberikan injeksi antibiotik viccillin 2 x 175 Mg, antibiotik
viccilin diberikan secara IM di paha kanan luar.
14.29
Melakukan observasi vital sign
DJ : 139x/menit
Pernafasan : 42x/menit
Suhu : 37,20C
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

Tanggal : 14 Agustus 2015

Umur : 6 jam

S : bayi menangis kuat dan bergerak aktif.

O : k/u baik, DJ 145 x/mnt, pernafasan 41 x/mnt,suhu 36,7 °C, ubun-ubun

normal, tidak ada

molase, telinga simetris dan berlubang, mata simetris tidak ada tanda-tanda

infeksi, tidak

ada perdarahan sub konjungtiva, sclera an ikterik, tidak ada

labiopalatischisis, leher tidak

ada benjolan, putting simetris, tidak ada perdarahan dan infeksi tali pusat.

Labia mayora menutupi labia minora,terdapat lubang uretra, lubang

vagina, lubang anus,

letak normal, tidak ada sindaktili / polidaktili pada ekstermitas atas bawah,

refleks

morrow baik, refleks babynsky baik, refleks ruting baik, refleks genggam

baik.

A : NCB SMK, keadaan bayi baik

P :

1. memandikan bayi jam 04.30 , bayi sudah dimandikan

2. Menjaga kehangatan bayi, bayi telah dipakaikan pakaian dan sudah dibedong

3. Memfasilitasi ASI pada bayi, bayi menyusu kuat,

4. Perawatan tali pusat, tali pusat bersih

5. Rawat gabung ke ruang Nifas

6. Bayi pulang jam 11.00