UNIT ASRAMA ( UAS )

BORANG KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

( SEMESTER 3 KE ATAS )
SILA
SESI DISEMBER 2018 LEKATKAN
GAMBAR
:___________________
No. ResitYuranAsrama :________________________ Blok : _________________ BERSAIZ
PASSPORT
No. ResitYuranAktiviti :_____________________
Aktiviti :________________________ No. Bilik :_________________

A.MAKLUMAT PELAJAR SENIOR

Nama : ______________________________________________________ ____________________________

No. K/P : ________________________

Jantina: *Lelaki/ PerempuanBangsa:____________________________

:____________________________ :_________________________________
Agama :_________________________

No. Pendaftaran :______________________________________

____________________________ Semester :

:__________________________________
Jabatan :________________________________ Kursus :__________________________ Kelas :__________________________

No.TelefonRumah :_________________________________ :_____________________________________

No. TelefonPelajar :___________________________
( *wajibdisi )

:________________________________________________________________________________________________________
AlamatRumah :________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

:_________________________
Penyakit yang dihidapi :__________________________________________ Tarikhmulaidihidapi :________________

Anakke :___________________________dari adik

____________________dari ________________________________orang adik-beradik.

B.MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN :

:_________________________________
Namaibubapa/penjaga :___________________________________________________ No.H/P :______________________

:__________________________________________________________________________________________________________
Alamatrumah :_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Pekerjaanibubapa/ penjaga :_____________________________

___________________________ PendapatanIbubapa/Penjaga Penjaga : RM _________________
( *wajibdisi )
AlamatMajikan
ajikan : ____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Nota Peringatan :Pelajar yang

mendiamiKolejKediamantidakdibenar keretakedalamkawasanKolejKedia
dibenarkanmembawamotosikalataukeretakedalamkawasanKolejKedia
mandanKampus.Pelajarjugaperlumembawabantal
Pelajarjugaperlumembawabantal
,cadardanperalatankelengkapandirisemasamendaftar kolejkediaman.
,cadardanperalatankelengkapandirisemasamendaftardi
C. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA
“Saya mengaku semua keterangan di atas adalah
benar. Jika ada di antara keterangan di atas
didapati palsu maka pihak Politeknik Ungku
Omar boleh mengenakan sebarang tindakan
terhadap saya. Saya berjanji akan mematuhi dan
bersedia untuk menyertai setiap aktiviti dan
sanggup menerima apa jua arahan yang
diberikan”.
___________________________________
( Tandatangan Pemohon )
Nama :
Tarikh :
“Dengan ini saya memberi kebenaran anak/
jagaan saya untuk tinggal di asrama dan
mematuhi segala peraturan yang telah
ditetapkan. Saya juga tidak akan mendakwa Pihak
Pengurusan Asrama sekiranya berlaku sebarang
kemalangan sepanjanag anak/jagaan saya tinggal
di asrama. Saya juga membenarkan anak/jagaan
saya diberikan rawatan sekiranya perlu.”
___________________________________
( Tandatangan ibubapa/penjaga )
Nama :
Tarikh :
*potong mana yang tidak berkenaan