BPJS Ketenagakerjaan wy LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP | Formal 3KK1 {PIS Ketenagakerjaan iajoan tani ecoataan ROT Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak tet es kecelakaan kere 1. Nama Perusahaan/lasa Konstruksi*) Kode Mitra Alamat No telp perusahaan/lasa Konstruks} Nama Kontak personil Perusahaan/Jasa Konstruksi 2. Nama Peserta Nomor Referens! /nomor Peserta Jenis Kelamin ‘Tanggal lair Alamat/ no telp Jenis Pekerjaanfjabatan Unit /Bidang/ Bagian perusahaan 3. Upah tenaga kerja yang diterima Jumlah upah yang diterima Terbilang upah yang diterima 4, Tempat kejadian kecelakaan ‘Alama lokas kejadian kecelakaan Tanggal Kecelakaan 5, Desris! kecelakaan 1) Tedakan bahay penyebab eclaaan ') Kon yang meimbultan bahay dan mona pencetus ei kacelakzan «Cora teceltaan yang eri 4) Sumber penyebah coders + ED teense “lat na Bog pse Perera JL. BRIGZEK KATAMSO EM. & TS. UNCAM C sn al eee Ke __kota/kab (elTaT8] [Colo uTrTolo 7 CECE TTT] UU (elle Telit BI [CTO Tele Tait Te eT 7 TI Oigie leu Tea IéTsis] (hata (Prerempusn wfTal »[ole] = Pepuy beya SA colon’ Desa/Kel ee toderos CT 111) ASSEmgcen. Boe BP, BATY AIL Cotta voter CEN EAU loa)32 ee | LAssemey [per hari per uton Re a (i catrntoasi kes [Jet torlokast teria > L dk: Bergen karamto em, & Desa/Kel kee (efs} ] Jam kejadian [era pritanynaberbsare [tore meneninaan alt pending (a0) pods nat betr tak aman seas enn peti dataset [1 Prvesmanan yng aksempuene [Adana tect sti) Eo renraaan an tik empire [susan yang tdakaman [EE cetrnyane beatae [Eo Pstertapanyangnatan seaman (Oy tests) tener Pier eee (tern gogooo ooo ( teantan (Ey tenes ( tetun Penghisapan (Pe oooo00 ooo + FA Wein Ged)er cers Penge mul an pomp [E) meanhreemea es comer [Ey etotesntanan enn man nt an [Essent bute [Eo rsertagnen Aisne mA Bahan mudsh erbalaréan bends pants Loboronean - Catsintas Td Unican 6 eae » (hl fs) ‘Sekai dengan tecepatan membahayakan onglar parang brang/bonglar must bang eke dengan objet ben yang berputar abs PenagunaanpealatrVahan yang tidak tet ‘Aaya proedur/pengatran yang tidak ran Ventas tsk semperns ‘Tetananudara yang dak aman ting ‘anya geratan (erputaran) [Erevan ian aie janyang sama jan bets verapan) (arog, ren at transmis mari Peralta tk ada dan han raion emalaanlasidingingn ere oo0000wy BPJS LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA Formal Retonagakerian ener TAHAP | es tenagakeien 6. Ursian Kejadian Kecetakaan ~ Bagaimana terjadinya kecelakaan Karten welaevran (oot rangan . diseor far bon! Tremegons, bantalon belt, meiin 1005 bergerote ¢ bapucr) Menert god felvive targan Yorad — keotbon , Sebutan boon mes tals bbahan ata rgiungan yang Bogian tvenn < ARYs! (900 mmeneboblan cers" anaes tymt tnsielos! akon / Uingtangen yang menyehabkan Celera baglon teres hap G Prsembty 7. iba yang éiertakorbon [olneningst — feederauta Sebutkan bagiantubuh yang ka DOM TELUMIVe TAN CAH KANAH Ll - — ‘8, Fasilitas Kesehatan (faskes) yang Nama Faskes Linhouse Fut: Caperpultar jrponena BATAR JJenis Faskes: (Jaumah sakit Trauma Center [Aine traume center rmemberkanpertolongan prtama [Teutan serine Trauma Center Aiamatfaskes : | JL. BaQjeN YarAmo EM. & Th uncrn & 9. Keadaan penderita setelah [rawat jalan (rawat inap ‘pemeriksaan pertama 10, Keterangan lainnyajka perl rR is ee pn ann = HTembusan: Kota/kab : BATAM Tanegal : 27-/09/ 1 PT Catel Nama ERDAL S. Jabatan We MAN A GER