MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN

REKAYASA PERANGKAT LUNAK

PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat: Gedung TI VEDC lt 3 Jl.TelukMandar Malang Telp . 083835701554/083848314403
laman: rpljatim.web.id surel:surat@rpljatim.web.id

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA MGMP RPL PROPINSI JAWA TIMUR

A. Data Pribadi
Nama Lengkap dan gelar : Andik Fajaryanto,S.Kom
Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 16 Desember 1980
NIP :-
NUPTK :-
No HP yang aktif : 08563430541
Email : andikfajaryanto@yahoo.com
Status Sertifikasi : Sertifikasi / BelumSertifikasi
Mapel yang diampu : Pemrograman web dinamis
: Jaringan Dasar dan Merakit Komputer
: Pemodelan Perangkat Lunak
: Pemrograman Dasar
: Sistem Komputer

B. Data Sekolah
Asal Sekolah : SMK Negeri 2 Surabaya
Alamat Sekolah : Jalan Tentara Genie Pelajar No. 26 Surabaya
Email Sekolah : smekda.surabaya@gmail.com
No.Telp. Kepala Sekolah : 081330333354

C. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar, dan saya bersedia mematuhi tata tertib dan
ketentuan MGMP RPL Provinsi JawaTimur yang termaktub dalam AD/ART dan bersedia menerima
sanksi jika melanggar ketentuan AD/ART MGMP RPL Provinsi Jawa Timur.

Demikian formulir permohonan pendaftaran anggota MGMP ini saya buat, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Surabaya, 22 Januari 2018

Mengetahui/menyetujui Calon Anggota MGMP
Ketua MGMP RPL Propinsi Jawa Timur

Materai

Kusmadi,S.ST., MTA Andik Fajaryanto, S.Kom

NIP. 19831208 201001 1 016 NIP. -