REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS BAH KAPUL

KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA : No. INDEKS :

NAMA KK :
BPJS NO. KARTU BPJS
ALAMAT :
UMUM
JENIS KELAMIN : LK / PR
TGL. LAHIR :
PEKERJAAN :
NOMOR TELEPON :
RIWAYAT ALERGI

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Anamnese Tanda Vital Diagnosa Penyakit Rencana Therapy
Sensorium
TD ICD 10
Lama :

HR
TB RR
T
BB Pemeriksaan Fisik Edukasi :

Rencana Pemeriksaan
Selesai :

Lanjutan
Rpt :
Rpo : Rencana Rujukan :
Jam Mulai :
Menit

Pasien sudah dilakukan pemeriksaan & dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana
therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui yang akan dilakukan
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Anamnese Tanda Vital Diagnosa Penyakit Rencana Therapy
Sensorium
Lama :

TD ICD 10
HR
RR
T
Pemeriksaan Fisik
Edukasi :
Selesai :

Rpt : Rencana Pemeriksaan

Rpo : Lanjutan

Rencana Rujukan :
Jam Mulai :
Menit

Pasien sudah dilakukan pemeriksaan & dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana
therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui yang akan dilakukan
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Anamnese Tanda Vital Diagnosa Penyakit Rencana Therapy
Sensorium
Lama :

TD ICD 10
HR
RR
T
Pemeriksaan Fisik
Edukasi :
Selesai :

Rpt : Rencana Pemeriksaan

Rpo : Lanjutan

Rencana Rujukan :
Jam Mulai :
Menit

Pasien sudah dilakukan pemeriksaan & dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana
therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui yang akan dilakukan