3.2.3.

Tumor Jaringan
Lunak Ekstremitas

Hermansyah, dr, SpOT

Bag Bedah/ SMF Othopedi &Traumatologi,
Fk-Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
 Pendahuluan
• Sekitar 1% dari seluruh tumor pada manusia
• Terdapat sekitar 50 sub tipe
• Meningkat seuai umur
• Bisa mengenai Ekstremitas (50%), rongga abdomen, rongga retroperitoneum,
rongga thorak, kemudian kepala dan leher
 Klasifikasi
Tingkat Keganasan
1. Tumor Jinak atau Benign
2. Tumor Ganas atau Malignan (Sarcoma)
3. Lesi menyerupai tumor (Reactive Tumor
Like Lesion)
 Klasifikasi

Berdasarkan jaringan asal

I. Jaringan Fibrosa (Fibrous Tissue)
II. Jaringan Lemak (Fatty Tissue)
III. Jarinagan Neuron (Neural Tissue)
IV. Jaringan Otot (Muscles Tissue)
V. Jaringan Vaskular (Vascular Tissue)
VI. Jaringan Synovial (Synovial Tissue)
VII. Jaringan Lainnya (Other Rare Sarcoma)
 Tumor Jinak
• Pada semua umur
• Spektrum
– Tanpa gejala
– Sembuh sendiri
– Simptomatik
• Pertumbuhan yang cepat
• Penekanan jaringan sekitar
• Mempunyai Kapsul
•
Tumor
Keluhan utama
Ganas (Sarcoma)
– Benjolan yang besar atau nyeri
• Ukuran biasanya > 5 cm,
dalam, dan kenyal
• Kalau kecil, biasanya dalam
waktu lama, baru diketahui
sebagai sarcoma
• Diliputi Zona reaktif atau
pseudokapsul:
– Sel tumor
– Fibrovascular
– Inflamasi
• Batas tidak tegas
 Tumor Ganas (Sarcoma)
• Sel tumor bisa merusak / menembus pseudocapsul (bukan
vaskuler) “Skip Metastasis” (dalam satu kompartmen)
• Lokal rekuren
 Faktor Resiko
• Genetik
• Paparan radiasi
• Imunodefisiensi
• Iritasi/ trauma berulang yang lama
• Pembedahan sebelumnya
• Paparan zat kimia
• Neurofibromatosis
 Diagnosis
Keluhan
• Benjolan tanpa nyeri 30 % nyeri
– Hematoma
– Tarikan otot
Klinis
• Penilaian masa, termasuk hubungannya
dengan tulang dan neurovaskular
 Klinis
Kemungkinan suatu tumor ganas jaringan lunak,
sampai terbukti tidak:

1. Ukuran yang cepat membesar

2. Ukuran lebih besar dari 5 cm
3. Lokasi di bagian dalam dari fascia dalam
4. Disertai nyeri (lanjut)
5. Ditemukan metastasis tempat lain
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
• Tidak ada yang khusus
• Bisa ditemukan leukositosis Infeksi sekunder
• Paraneoplastic hypoglycemia
(leiomyosarcoma)
• Gejala akibat metastsis pada jaringan lain
misal: gangguan faal hepar
 Pemeriksaan penunjang
• USG (Ultra Sono Graphy)
– Non Invansiv
– Tidak menggunakan radiasi
– Membedakan tumor solid ,
lunak, atau cairan
• X Ray
– Menggunakan radiasi
– Deteksi awal
– Mengenai tulang
– Kemungkinan metastasis (lesi
yang cukup besar)
 Pemeriksaan penunjang
• MRI (Magnetic Resonance
Imaging)
– Lebih disukai
– Bisa menilai secara 3 dimensi
– Bisa menilai batas tumor
Perbedaan kontras
– Perencanaan Biopsi
– Detail
 Pemeriksaan penunjang
• CT (Computed Tomography)
Scan X Ray
– Hubungannya dengan Tulang
– Bagus untuk daerah retropertoneal
– Metastasis ke paru
• PET (Positron emission
tomography) Scan
– Glukosa radioaktif
– Metastasis
– Respon chemotherapy
 Biopsi
Biopsi tertutup
• FNAB/ BAJAH (Biopsi
jarum halus)
Sitology
• Core (Multiple) core
biopsi
– Tahap pertama
– Cukup mudah
– Relatif murah
– Komplikasi sedikit
 Biopsi
Terbuka
• Insisional biopsi
– Core nedle belum mencukupi
– Insisi longitudinal
– Melingkupi jaringan normal
– Insisi sesuai dengan terapi definitif
– Perawatan perdarahan
• Marginal biopsi
 Biopsi
Terbuka
• Biopsi Eksisi
– Mengangkat tumor
+ Jaringan normal
– Prosedur terbaik
– Terutama untuk
kemungkinan
keganasan
Tumor Jinak Pengobatan
• Reseksi marginal
• Eksisi intra lesi/ kuretase intra lesi
• Jarang sekali ablasi/ amputasi
 Staging
Enneking Surgical Stages
 Pengobatan
Tumor Ganas (Sarcoma)
• Multi modalitas Pembedahan, Chemotherapy dan selanjutnya
Radiotherapy
• Pembedahan untuk non metastatik sarcoma + Metastsis
• Chemotherapy untuk metastatik sarcoma
• Radiotherapy
– Tindakan tambahan penting mengurangi rekurensi lokal
– Dosis standar 50-60 Gy
– Pre dan Post op
• Pre op  30% resiko komplikasi
• Post op  resiko komplikasi dan tumor baru

– Chemotherapy Kontroversi
• Imunotherapy Penelitian
 Grading
System of the American Joint Committee on Cancer for
the staging of soft-tissue sarcomas
Stagea Gradeb Primary tumorc Metastasis in regional lymph nodesd Distant mets

IA G1 or G2 T1a or T1b N0 M0
IB G1 or G2 T2a N0 M0
IIA G1 or G2 T2b N0 M0
IIB G3 or G4 T1a or T1b N0 M0
IIC G3 or G4 T2a N0 M0
III G3 or G4 T2b N0 M0
IV Any G Any T N0 or N1 M1
aIA = Low-grade, small, and superficial or deep; IB = low-grade, large, and superficial; IIA = low-grade, large and deep; IIB =
high-grade, small, and superficial or deep; IIC = high grade, large, and superficial; III = highgrade, large, and deep; IV = any
with metastasis.
bG = Well differentiated; G = moderately well differentiated; G = poorly differentiated; G = undifferentiated. cT = Tumor
1 2 3 4 1
is ≤ 5 cm in greatest dimension; T1a = T1 tumor is superficial (lesion does not involve the superficial fascia); T1b = T1 tumor is
deep (lesion is deep to or invades the superficial fascia; that is, all intraperitoneal visceral lesions or lesions that invade
major vessels or that are located in the thorax, head, or neck); T2 = tumor that is >5 cm in greatest dimension; T2a = T2 tumor
is superficial; T2b = T2 tumor is deep.
dN = No metastasis in regional lymph nodes; N = metastasis in regional lymph nodes. eM = No distant metastasis; M =
0 1 0 1
distant metastasis.
 Pembedahan
• Limb Sparing (mempertahankan ektremitas)
VS Amputasi
• Pengangkatn tumor secara maksimal
• Mempertahankan fungsi
• Amputasi dilakukan terutama kalau mengenai
Neurovaskuler atau mengenai tulang
• Frozen section memastikan batas tumor
 Pengobatan
Tumor Ganas (Sarcoma)
1. Intra lesi eksisi
2. Marginal Eksisi
3. Wide eksisi
4. Radical Eksisi (Amputasi)
5. Paliatif
 Intra Lesi Eksisi
• Jarang sekali, biasanya utk sarcoma dini, belum melengket ke jaringan
sekitar
• Follow up ketat

Clear Cell
Sarcoma
Marginal Eksisi
Dermato
Fibrosarcoma
Eksisi Luas (Wide Excison)
Myxoid
Liposarcoma
femur
 Radikal Eksisi/ Amputasi
Fibrosarcoma Shoulder kanan
 Improvement of
Disease Specific Survival
“DSS”

Proper
Surgery

Systemic Radiation
Therapy Therapy

Improvement in Local Control Eradication of Micrometastases

 Prognosis
• Five year survival rate: sekitar 60%
• Tergantung:
– Derajat keganasan
– Jenis histologi
– Ukuran tumor
– Lokasi
– Nekrosis
– Infiltrasi pepembuluh darah
– metastasis
• Derajat keganasan lebih berpengaruh dari jenis histologi tumor
• Kualitas pembedahan, terutama daerah bebas tumor Frozen
section (diambil jaringan yg dianggap bersih tumor & dianalisa)
 I.Tumor Jaringan Fibrosa
• Jinak:
– Calcyfying Aponeurotic Fibroma
• Eksisi Lokal
– Fibromatosis
• Dupuytren (plamar), Ledderhose
(Pedis) Release fasia, secara
terbuka/ tertutup
• Desmoid Tumor Rekuren
Radiotherapy

– Nodular Fascitis
• Eksisi marginal
I.Tumor Jaringan Fibrosa
• Ganas
– Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH)
• Masa tidak nyeri
• 30-80 th
• Wide marginal eksisi/ Amputasi
• Radiotherapy pre & Post > 5 cm
– Fibrosarcoma
• Hampir sama dg MFH
• Gambar ikan Hering
– Dermatofibrosarcoma protuberans
• Low grade
• Wide marginal eksisi
II Jaringan Lemak
• Jinak
– Lipoma
• Subkutaneus, intramuscular
• Tidak nyeri
• Mobile
• Marginal atau intra lesi eksisi
• Rekuren
• Ganas
– Liposarcoma
• Paling sering
• Bukan di subkutan
• Bukan dari lipoma
• Low grade-high grade
• Wide surgical reseksi
• Kombinasi
• Amputasi
 III Jaringan Neural (Syaraf)

• Jinak
– Neurilemoma (BenignSchawanoma)
• 20-50 th
• Tanpa gejala Masa
• Eksisi
– Neurofibroma (tosis) Von Rechlinghausen)
• Permukaan
• Tidak nyeri, tumbuh lambat
• Eksisi
 III Jaringan Neural (Syaraf)
• Ganas
– Neurofibrosarcoma atau
malignant peripheral nerve
sheath tumor (MPNST)
• Tumor yg jarang
• Bisa dimana saja
• Benjolan, gejala neurologik
lumpuh
• Multi modalitas
– Wide eksisi amputasiRadiasi
chemotherapy
IV Jaringan Otot
• Jinak
– Cutaneous leimyoma
• Otot halus, Arrector pili
• Nyeri saat dingin atau perabaan
• Terapi
– Obat obatan
» Alpha-adrenergic blocking agents (eg,
phenoxybenzamine)
» Calcium channel blockers (eg, nifedipine)
» Anticonvulsants (eg, gabapentin)
• Eksisi skin graft
 IV Jaringan Otot
• Ganas
– Leimyosarcoma
• Nodul kecil atau besarNyeri
• Bisa berhubungan dg vaskular
• Low-high grade
• Sulit diatasi
• Multimodalitas
– Rhamdomyosarcoma
• Tumor otot skeletal
• Sering pada anak, Sangat jarang
dewasa
• Bisa diamana saja
• Multimodalitas
 V Jaringan
• Jinak Vaskuler
– Hemangioma
• Sering pada anak dan dewasa
• Kutanesus, sub kutan, intramuskular
• Besar gejala vaskuler
• Hilang umur 5-10 th
• Terapi
– Kompresion, NSID
– Sclerosing/ ablasi
• Ganas
– Angiosarcoma
• Dinding vaskular atau limfe
• Sangat ganas
• Sering amputasi
• Relatif tidak sensitif Multimodal
• Sering metastasis ke paru
 VI Jaringan Synovium
• Jinak
– Kista Ganglion
• Penonjolan selaput synovium
• Isi zat seperti gelatin, mucoid
• Rekurensi tinggi
• Terapi
– Observasi self limited
– Aspirasi or Bibles bumps
– Eksisi
– Pigmented Vilo Nodular Synovitis
• Proliferasi synovial dan deposit hemosiderin
• Pembengkakan sendi, nyeri, disfungsi
• Terapi
– Arthroscopic synovectomy
– Open synovektomy
– External radioterapi
VI Jaringan Synovium

• Ganas
– Synovial Sarcoma
– Jarang
– Sangat ganas
– Sering di lutut
– Metastasis 30-60%
– Ro dan CT Mineralisasi
– Terapi
• Wide marginal eksisi Multi modal
 VII Jenis lainnya
• Epiteloid sarcoma
– Tumbuh lambat
– Kekambuhan dan metastasis tinggi
– Sering misdiagnosis
– Kekambuhan dan Metastasis tinggi
– Radikal eksisi
• Clear cell Sarcoma
– Lambat, dihungkan dg tendon dan
aponeurosis
– Sering di ankle/ kaki
– Wide marginal eksisi + Radioterapi
• Alveolar cell Sarcoma
– Jarang
– Anak muda
– Badan dan ektremitas bawah
– Lambat sering metastasis