Department Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No.47, Sumatera Utara 20233, Indonesia
VISUM ET REPERTUM
No : 050/VER/P/PRM-03/2015

Medan, 30 Oktober 2015

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rahmawati NIP. 19701213 2005 022 003 dokter di RSUD
Pringadi Medan atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Medan dengan Surat Nomor
VER/R/656/X/2015 /Resta/Medan, tanggal 30 Oktober 2015 Pukul 08.00 Wib. Telah memeriksa
seorang korban yang menurut permintaan visum tersebut :
Nama : M. Rafi Rahmadani ..................................................................................
Umur : 22 Tahun ..................................................................................................
Agama : Islam .........................................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta ...............................................................................................
Kebangsaan : Indonesia ..................................................................................................
Alamat : Jl. Bahagia Gg. Pelita No. 17 Kel. Titi Rantai Kec. Medan Baru .............

HASIL PEMERIKSAAN :........................................................................................................

Keterangan Korban :
Korban datang ke Rumah Sakit Dokter Pringadi (IGD) dalam keadaan sadar dengan keadaan umum
baik dan kooperatif , berpakaian dan sopan. Korban mengaku pada hari kamis, tanggal dua puluh
sembilan Oktober dua ribu lima belas pukul dua puluh tiga , nol nol waktu Indonesia barat, terjadi
pertengkaran di Stasiun mobil PO. DATRA Transport di Jalan Jamin Ginting Medan, awalnya
korban berjanji akan membayar hutang tapi setelah hari yang susah ditentukan, korban tidak juga
membayar hutangnya, lalu korban dipukul dengan tangan tepat di bibir korban.
Pemeriksaan Umum : Baik ..........................................................................................................
Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh mmHg. ...........................................
Denyut nadi : Delapan Puluh Delapan kali per menit .....................................................
Pernafasan : Dua Puluh Dua kali per menit ...................................................................
Kesadaran : Compos Mentis .........................................................................................
Pemeriksaan Tubuh : - Dijumpai luka lecet berwarna merah kehitaman pada bibir atas, ukuran
panjang satu centimeter , lebar satu centimeter , jarak setentang garis
tengah tubuh. ..........................................................................................
- Dijumpai luka lecet berwarna merah kehitaman pada bibir bawah,
ukuran panjang tiga centimeter , lebar dua centimeter , jarak setentang
garis tengah tubuh. .................................................................................
 Tindakan : Tidak diberikan obat ................................................................................
Periksaan tambahan : Disarankan untuk foto rongent ..................................................................

KESIMPULAN: .........................................................................................................................

Dari hasil pemeriksaan korban tersebut diatas ditemukan luka lecet apa bibir atas dan bawah, akibat
trauma tumpul, Luka tersebut diklasifikasikan luka ringan serta tidak mengganggu pekerjaan sehari-hari.
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan sebagai dokter
Dikeluarkan di : Medan
Pada tanggal : 30 Oktober 2015
RSUD : Dr. Pirngadi Medan

Dokter yang memeriksa,

dr. RAHMAWATI
NIP. 19701213 2005 022 003