Anda di halaman 1dari 2

Department Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No.47, Sumatera Utara 20233, Indonesia

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No : 050/VER/P/PRM-03/2015

Medan, 30 Oktober 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rahmawati NIP. 19701213 2005 022 003 dokter di RSUD Pringadi Medan atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Medan dengan Surat Nomor VER/R/656/X/2015 /Resta/Medan, tanggal 30 Oktober 2015 Pukul 08.00 Wib. Telah memeriksa seorang korban yang menurut permintaan visum tersebut :

Nama

: M. Rafi Rahmadani ..................................................................................

Umur

: 22 Tahun ..................................................................................................

Agama

: Islam .........................................................................................................

Pekerjaan

: Wiraswasta ...............................................................................................

Kebangsaan

: Indonesia ..................................................................................................

Alamat

: Jl. Bahagia Gg. Pelita No. 17 Kel. Titi Rantai Kec. Medan Baru .............

HASIL PEMERIKSAAN : ........................................................................................................

Keterangan Korban :

Korban datang ke Rumah Sakit Dokter Pringadi (IGD) dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik dan kooperatif , berpakaian dan sopan. Korban mengaku pada hari kamis, tanggal dua puluh sembilan Oktober dua ribu lima belas pukul dua puluh tiga , nol nol waktu Indonesia barat, terjadi pertengkaran di Stasiun mobil PO. DATRA Transport di Jalan Jamin Ginting Medan, awalnya korban berjanji akan membayar hutang tapi setelah hari yang susah ditentukan, korban tidak juga membayar hutangnya, lalu korban dipukul dengan tangan tepat di bibir korban. Pemeriksaan Umum : Baik ..........................................................................................................

Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh

mmHg.

...........................................

Denyut nadi : Delapan Puluh Delapan kali per menit .....................................................

Pernafasan : Dua Puluh Dua kali per menit ................................................................... Kesadaran : Compos Mentis .........................................................................................

Pemeriksaan Tubuh : - Dijumpai luka lecet berwarna merah kehitaman pada bibir atas, ukuran panjang satu centimeter , lebar satu centimeter , jarak setentang garis

tengah

..........................................................................................

- Dijumpai luka lecet berwarna merah kehitaman pada bibir bawah, ukuran panjang tiga centimeter , lebar dua centimeter , jarak setentang

garis tengah

.................................................................................

Department Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN Jalan Professor H.M. Yamin
Department Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN Jalan Professor H.M. Yamin

Tindakan Periksaan tambahan

: Tidak diberikan obat ................................................................................ : Disarankan untuk foto rongent ..................................................................

KESIMPULAN: .........................................................................................................................

Dari hasil pemeriksaan korban tersebut diatas ditemukan luka lecet apa bibir atas dan bawah, akibat trauma tumpul, Luka tersebut diklasifikasikan luka ringan serta tidak mengganggu pekerjaan sehari-hari.

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter

Dikeluarkan di

: Medan

Pada tanggal

: 30 Oktober 2015

RSUD

: Dr. Pirngadi Medan

Dokter yang memeriksa,

dr. RAHMAWATI NIP. 19701213 2005 022 003