2-KPU
NOMOR : ........................................
Pada hari ini ............................ Tanggal ................. Bulan ...................... Tahun ......................
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................
Dengan ini menyerahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dengan bentuk salinan softcopy
dalam CD dengan format PDF kepada saudara :
Nama :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................
..............., ....................20....
Yang menyerahkan : Penerima
.............................. ...............................
(Nama Jelas) (Nama Jelas)