Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BA.

2-KPU

BERITA ACARA PENYERAHAN


SALINAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
KEPADA PESERTA PEMILU/PANWASLU *)
TINGKAT KECAMATAN

NOMOR : ........................................

Pada hari ini ............................ Tanggal ................. Bulan ...................... Tahun ......................
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................

Dengan ini menyerahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dengan bentuk salinan softcopy
dalam CD dengan format PDF kepada saudara :

Nama :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

..............., ....................20....
Yang menyerahkan : Penerima

.............................. ...............................
(Nama Jelas) (Nama Jelas)