DATA TAMBAHAN

Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Status :
Suku :

Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit sekarang :

Keluhan Penyerta :

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat Penyakit keluarga :

Riwayat Alergi :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Pengobatan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :

Vital sign : Tensi / mmHg ; Nadi x/menit; RR x/menit; Suhu °C

TB = cm ; BB = kg
Kulit :
Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk kepala , simetris, deformitas ( )
Mata : sklera iketrik ( / ), anemis( / ), mata cowong ( / )
Hidung : nafas cuping hidung ( / ), sekret ( / ), epitaksis ( / ),
deformitas hidung ( / )
Mulut : Bibir pucat ( ), bibir kering ( ), lidah kotor ( )
Telinga : Auricula normal, MAE lapang, MT intak, reflek cahaya ( / )
Tenggorokan : Tonsil : /
Leher : Trachea , pembesaran kelenjar tiroid ( ), pembesaran
kelenjar limfe ( ), lesi pada kulit ( ), JVP ( )

Pemeriksaan Thorax
Jantung
I : ictus cordis
P : ictus cordis
P : batas kanan atas :
batas kiri atas :
batas kiri bawah :
A : terdengan BJ I - II ; BJ tambahan ( )

Paru-paru:
I : pengembangan dada simetris kanan-kiri, mamae : simetris, benjolan ( ),
ulkus ( ), retraksi papila mamae ( / )
P : fremitus simetris kanan-kiri, krepitasi ( )
P : sonor
A: suara dasar , suara tambahan ( )

Pemeriksaan abdomen :
I : perut datar, tidak luka, benjolan ( ), deformitas ( )
A: BU ; x/menit
P : Supel , pembesaran Hepar dan Lien ( / ), nyeri ketok ginjal ( ), nyeri
tekan ( ),
P : Pekak hepar , timpani

Pemeriksaan Collumna Vertebralis :

Inspeksi : posisi berdiri normal, deformitas ( ), skoliosis( ), kiphosis ( ),
lordosis ( )
Palpasi : nyeri tekan ( ), krepitasi ( )

Pemeriksaan ekstremitas
Motoris :
Sensoris :

Reflek fisiologis ( ), Reflek patologis ( / ), Ring of movement ( / )

Lesi, benjolan ( / ), akral dingin ( / ), edema ( / ), nyeri tekan ( / ),
gangguan pergerakan ( / )

Diagnosa Banding :

Pemeriksaan Penunjang :