DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT PUSKESMAS DI POS

Puskesmas :

Jumlah Sasaran 9 bulan - < 15

Jumlah
tahun

No Nama Kelurahan Pos Usia Sekolah

Kelurahan Kelurahan Usia Pra
Imunisasi / namun tidak
Biasa Sulit sekolah
Posyandu sekolah

1 2 3 4 5 6 7

Total

Kolom 1 : Diisi nomor urut

Kolom 2 : Diisi nama kelurahan
Kolom 3 & 4 : Kelurahan yang dimaksud termasuk kategori kelurahan biasa / sulit
Kolom 5 : Jumlah Pos imunisasi termasuk jumlah pos imunisasi di sekolah
Kolom 6 &7: Jumlah sasaran bayi 9 bulan - anak usia 15 tahun yang ada di wilayah masing-masing kelurahan baik yang sudah seko
Kolom 8 : jumlah pelaksana baik dokter,bidan, maupun perawat yang dilibatkan di kelurahan tersebut
Kolom 9 : Setiap 3-5 pos imunisasi memiliki 1 supervisor
Kolom 10 : diisi bila perlu
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
KESMAS DI POSYANDU

Jumlah Tenaga

Keterangan
Pelaksana Supervisor

8 9 10

ahan baik yang sudah sekolah maupun tidak sekolah

.....
 PENDATAAN SASARAN MR TINGKAT PUSKESMAS BY N

NAMA ORANG TUA

NO NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL LAHIR
AYAH IBU

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
SKESMAS BY NAME BY ADDRESS

Sekolah / tidak
ALAMAT RT / RW No. Telp/ Hp
sekolah
 DATA DASAR KAMPANYE MR DI SEKOLAH
PUSKESMAS : Serpong 2

JUMLAH SISWA
No NAMA KELURAHAN NAMA SEKOLAH
PAUD / KB TK

Kelurahan LK. Gudang PAUD Al Madinah 24

TK KKMB 51

RA Nurul Falah 72

TK Al Azhar 183

TK Nursopia 22

Kelurahan LK. Wetan PAUD Al Hidayah 65

TK Rahmania 32

TK Mori 42

TK Al husainy 63

Kelurahan LK. Gudang Timur PAUD Nusa Indah 35

TK Awaliyah 5

TK Parabex 35

TK Az Zahra 30

TK Aziz 40

TK EL House 60

TOTAL SISWA 124

Serpong, 26 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS

dr. Suherman
NIP. 19810102 201001 1 007
AH

TOTAL SISWA

51

72

183

22

32

42

63

35

30

40

60

635

ALA PUSKESMAS

r. Suherman
10102 201001 1 007
 DATA DASAR KAMPANYE MR DI SEKOLAH
PUSKESMAS : Serpong 2

JUMLAH SISWA SD /MI/S

No NAMA KELURAHAN NAMA SEKOLAH
KLS 1 KLS 2 KLS 3

Kelurahan LK. Gudang SD Lk. Gudang 68 75 83

MI Nurul Falah 45 21 23
MI Rodatul Atwal 40 50 35
SDI Islamic Madinah 34 49 33
SDI Al - Azhar 179 160 157

366 355 331

Kelurahan LK. Wetan SDN Lk. Wetan I 101 79 87

SDN Lk. Wetan II 36 42 64
MI Rahmania 52 38 45
MI Mutaalimin 70 86 59
Nur Asholihat 44 22 26

303 267 281

Kelurahan LK. Gudang Timur SD Lk. Gudang Timur 61 56 57

SD tarbiyatul Atfal 28 23 26
SDI Alfath 89 90 94

SDI Sinar Cendekia 69 68 48

247 237 225

TOTAL SISWA
KOLAH

LAH SISWA SD /MI/SDLB

KLS 4 KLS 5 KLS 6

83 84 82 475

17 16 20 142

38 37 37 237

33 20 19 188

150 155 140 941

321 312 298

82 71 91 511

69 62 53 326

25 30 21 211

42 67 38 362

26 14 22 154

244 244 225

34 32 43 283

38 31 40 186

95 92 72 532

62 38 29 314

229 193 184

Serpong, 26 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS

dr. Suherman
NIP. 19810102
201001 1 007
 DATA DASAR KAMPANYE MR DI SEKOLAH
PUSKESMAS : Serpong 2

JUMLAH SISWA SMP/MTs/SMPL

No NAMA KELURAHAN NAMA SEKOLAH
KLS 1

Keluharan LK. Gudang SMP Al Azhar 200

MTS Nurul Falah 57

Keluharan LK. Wetan MTS Nur Asholihat 114

SMP BLM 42

Kelurahan LK. Gudang Timur SMP Era Informatika 40

SMP Faletehan 65
SMP Sinar Cendekia 35

TOTAL SISWA
E MR DI SEKOLAH

JUMLAH SISWA SMP/MTs/SMPLB

TOTAL SISWA
KLS 2 KLS 3

220 213 633

39 36 132

107 107 328

75 74 191

27 11 78

77 77 219

44 51 130

1711

Serpong, 26 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS

dr. Suherman
NIP. 19810102 201001 1 007
 DATA KEBUTUHAN LOGISTIK KAMPANYE IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR)

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
TAHUN

Jumlah
sasaran
Kampanye Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
NO Nama Puskesmas Imunisasi MR Alat Suntik Alat Suntik 5
vaksin MR pelarut MR
0,5 ml ml
9 bulan - <15
tahun
1 2 3 7 8 9 10

TOTAL
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
LES-RUBELLA (MR)

Kebutuhan
Safety Box Keterangan
2,5 L

11 12

......20..............
SMAS
 FORM DATA KETENAGAAN UNTUK KAMPANYE IMUNISASI MR
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
Jumlah
Jml. Pos Tenaga Vaksinator UPS, RSU dan
No. Sasaran Tenaga Vaksinator Puskesmas
Pendidikan
(termasuk pos Proyeksi
KELURAHAN
imunisasi di
sekolah) 9 bulan - <15
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat
tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PANYE IMUNISASI MR

JUMLAH JUMLAH
Total Kebutuhan Tanggal
KADER GURU

11 12 13 14 15
 DATA DASAR KAMPANYE MR DI KELURAHAN
PUSKESMAS : Serpong 2

No NAMA KELURAHAN
Keluharan LK. Gudang

Keluharan LK. Wetan

Kelurahan LK. Gudang Timur

JUMLAH
AMPANYE MR DI KELURAHAN

TOTAL
569

498

532

1599

Serpong, 26 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS

dr. Suherman
NIP. 19810102 201001 1 007
MAS

n
01 1 007