Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q Kepala Kanwil Agama Provinsi Jawa Timur
di Sidoarjo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zudah Sima’atul Kubro
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 13 April 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Fisika
Alamat : RT 03 RW 03 Dukuh Segropyak, Pulung Merdiko, Pulung,
Ponorogo
Nomor Telp/Handphone : +62 85736818208
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan untuk dapat mengikuti Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Agama Tahun 2018 dengan jenis Guru Fisika Ahli Pertama.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Print out bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazh terakhri dan transkrip nilai sesuai kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam
BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp 6000,-;
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Ponorogo, 02 Oktober 2018

Zudah Sima’atul Kubro

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zudah Sima’atul Kubro

Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 13 April 1994

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S-1 Fisika

Alamat : RT 03 RW 03 Dukuh Segropyak, Pulung Merdiko, Pulung,

Ponorogo

Nomor Telp/Handphone : +62 85736818208

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 02 Oktober 2018

Zudah Sima’atul Kubro

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zudah Sima’atul Kubro

Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 13 April 1994

Agama : Islam

Alamat : RT 03 RW 03 Dukuh Segropyak, Pulung Merdiko, Pulung,

Ponorogo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ponorogo, 02 Oktober 2018

Zudah Sima’atul Kubro

Jenis Ketenagaan :
Guru Fisika Ahli Pertama

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q Kepala Kanwil Agama Provinsi Jawa Timur
d/a Jalan Raya Bandara Juanda No 26, Sidoarjo, 61253

Jenis Ketenagaan :
Pranata Komputer Ahli Pertama

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q Kepala Kanwil Agama Provinsi Jawa Timur
d/a Jalan Raya Bandara Juanda No 26, Sidoarjo, 61253
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q Kepala Kanwil Agama Provinsi Jawa Timur
di Sidoarjo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Herdiyan Septa Nugroho
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 September 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Komputer
Alamat : RT 001 RW 002 Dukuh Krajan, Ngrupit, Jenangan,
Ponorogo
Nomor Telp/Handphone : +62 85881052208
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan untuk dapat mengikuti Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Agama Tahun 2018 dengan jenis Pranata Komputer Ahli Pertama.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Print out bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazh terakhri dan transkrip nilai sesuai kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam
BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp 6000,-;
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Ponorogo, 04 Oktober 2018

Herdiyan Septa Nugroho

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herdiyan Septa Nugroho

Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 September 1994

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Komputer

Alamat : RT 001 RW 002 Dukuh Krajan, Ngrupit, Jenangan, Ponorogo

Nomor Telp/Handphone : +62 85881052208

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 04 Oktober 2018

Herdiyan Septa Nugroho

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herdiyan Septa Nugroho

Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 September 1994

Agama : Islam

Alamat : RT 001 RW 002 Dukuh Krajan, Ngrupit, Jenangan, Ponorogo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ponorogo, 04 Oktober 2018

Herdiyan Septa Nugroho