Melanoma Statistik

Kulit adalah organ terbesar dalam tubuh, dan oleh karena itu tidak mengherankan bahwa kanker kulit adalah
yang paling umum dari semua kanker. basal sel karsinoma dan karsinoma sel skuamosa membuat sebagian
besar kasus. Melanoma adalah yang paling umum tetapi kanker kulit yang paling mematikan, akuntansi
hanya sekitar 4% dari semua kasus, tetapi 79% dari kematian akibat kanker kulit,. 1 Untuk 2002, American
Cancer Society memperkirakan akan ada 53.600 kasus baru melanoma di Amerika Serikat dan 7.400
kematian akibat penyakit tersebut.

Melanoma saat ini kanker yang paling umum pada pria Amerika keenam dan ketujuh wanita yang paling
umum di Amerika. Median usia saat diagnosis adalah antara 45 dan 55, meskipun 25% kasus terjadi pada
individu sebelum usia 40. Ini adalah kanker paling umum kedua pada wanita antara usia 20 dan 35, dan
penyebab utama kematian kanker pada wanita usia 25 sampai 30. 2

Race adalah faktor risiko utama untuk pengembangan melanoma, dengan ras berkulit putih berisiko lebih
besar dari ras berkulit gelap. Di Amerika Serikat, Amerika putih 20 kali lebih mungkin mengembangkan
melanoma daripada orang Amerika Afrika. Di seluruh dunia, populasi putih memiliki risiko tertinggi
pengembangan melanoma, dan populasi Asia risiko terendah. 2

Amerika Serikat telah mengalami peningkatan dramatis dalam jumlah kasus melanoma selama beberapa
dekade terakhir. Menurut American Cancer Society, tingkat kejadian untuk melanoma (jumlah kasus baru
dari melanoma per 100.000 orang setiap tahun) memiliki lebih dari dua kali lipat sejak tahun 1973. Tersebut
angka kematian untuk melanoma (jumlah kematian per 100.000 orang setiap tahun) telah meningkat dengan
kecepatan yang lebih lambat dan tetap stabil selama 10 tahun terakhir. Selama periode waktu yang sama,
telah terjadi peningkatan signifikan pada kelangsungan hidup lima tahun secara keseluruhan pada pasien
dengan melanoma. Hal ini mungkin disebabkan kedalaman lebih tipis dari tumor pada saat diagnosis dan
teknik bedah diperbaiki untuk mengobati penyakit.

Tertinggi di dunia kejadian melanoma adalah di Australia, di mana faktor risiko termasuk negara kedekatan
dengan khatulistiwa, bidang lapisan penipisan ozon, dan populasi imigran berkulit adil. Penurunan secara
mendalam tumor rata-rata pada saat diagnosis telah dikaitkan dengan kulit yang luas program Australia
skrining kanker.

1
Melanoma
From Wikipedia, the free encyclopedia

Melanoma-Skin Cancer Disease

Classification and external resources

Melanoma (pronounced /ˌmɛləˈnoʊmə/ (listen ) ) is a malignant tumor of melanocytes . Melanocytes are

cells that produce the dark pigment, melanin , which is responsible for the color of skin. They predominantly
occur in skin, but are also found in other parts of the body, including the bowel and the eye (see uveal
melanoma ). Melanoma can occur in any part of the body that contains melanocytes.

Melanoma is less common than other skin cancers . However, it is much more dangerous and causes the
majority (75%) of deaths related to skin cancer. [ 1 ] Worldwide, doctors diagnose about 160,000 new cases
of melanoma yearly. The diagnosis is more frequent in women than in men and is particularly common
among Caucasians living in sunny climates, with high rates of incidence in Australia, New Zealand, North
America, and northern Europe. [ 2 ] According to a WHO report about 48,000 melanoma related deaths occur
worldwide per year. [ 3 ]

The treatment includes surgical removal of the tumor, adjuvant treatment, chemo- and immunotherapy , or
radiation therapy . The chance of a cure is greatest when the tumor is discovered while it is still small and
thin, and can be entirely removed surgically.

Cause

In lay terms

All cancers are caused by damage to the DNA inside cells. This damage can be inherited in the form of
genetic mutations , but in most cases it builds up over a person's lifetime and is caused by factors in their
environment. DNA damage causes the cell to grow out of control, leading to a tumour. Melanoma is usually

2
caused by damage from UV light from the sun, but UV light from sunbeds can also contribute to the disease.
[4]

Natural history of melanoma

The earliest stage of melanoma starts when the melanocytes begin to grow out of control. Melanocytes are
found between the outer layer of the skin (the epidermis ) and the next layer (the dermis ). This early stage
of the disease is called the radial growth phase, and the tumour is less than 1mm thick. Because the cancer
cells have not yet reached the blood vessels lower down in the skin it is very unlikely that this early-stage
cancer will spread to other parts of the body. If the melanoma is detected at this stage then it can usually be
completely removed with surgery.

When the tumour cells start to move in a different direction — vertically up into the epidermis and into the
papillary dermis - the behaviour of the cells changes dramatically.

The next step in the evolution is the invasive radial growth phase, which is a confusing term, however it
explains the next step in the process of the radial growth, when individual cells start to acquire invasive
potential. This step is important – from this point on the melanoma is capable of spreading. The Breslow's
depth of the lesion is usually less than 1 mm (0.04 in ), the Clark level is usually 2.

The following step in the process is the invasive melanoma — the vertical growth phase (VGP). The tumour
attains invasive potential, meaning it can grow into the surrounding tissue and can spread around the body
through blood or lymph vessels . The tumour thickness is usually more than 1 mm (0.04 in ), and the tumour
involves the deeper parts of the dermis.

The host elicits an immunological reaction against the tumour (during the VGP), [ 5 ] which is judged by the
presence and activity of the TILs ( tumour infiltrating lymphocytes ). These cells sometimes completely
destroy the primary tumour, this is called regression, which is the latest stage of the melanoma development.
In certain cases the primary tumour is completely destroyed and only the metastatic tumour is discovered.

Genetics

In some cases, melanoma runs in families. Several different genes have been identified as increasing the risk
of developing melanoma. Some rare genes have a relatively high risk of causing melanoma; some more
common genes, such as a gene called MC1R that causes red hair, have a relatively low risk. Genetic testing
can be used to determine whether a person has one of the currently known mutations.

A number of rare mutations, which often run in families, are known to greatly increase one's susceptibility to
melanoma. One class of mutations affects the gene CDKN2A . An alternative reading frame mutation in this
3
gene leads to the destabilization of p53 , a transcription factor involved in apoptosis and in fifty percent of
human cancers. Another mutation in the same gene results in a non-functional inhibitor of CDK4 , a [cyclin-
dependent kinase] that promotes cell division. Mutations that cause the skin condition Xeroderma
Pigmentosum (XP) also seriously predispose one to melanoma. Scattered throughout the genome, these
mutations reduce a cell's ability to repair DNA. Both CDKN2A and XP mutations are highly penetrant [
clarification needed ]
.

Familial melanoma is genetically heterogeneous, [ 6 ] and loci for familial melanoma have been identified on
the chromosome arms 1p, 9p and 12q. Multiple genetic events have been related to the pathogenesis of
melanoma. [ 7 ] The multiple tumor suppressor 1 (CDKN2A/MTS1) gene encodes p16INK4a — a low-
molecular weight protein inhibitor of cyclin-dependent protein kinases (CDKs) — which has been localised
to the p21 region of human chromosome 9 . [ 8 ]

Other mutations confer lower risk but are more prevalent in the population. People with mutations in the
MC1R gene, for example, are two to four times more likely to develop melanoma than those with two wild-
type copies of the gene. MC1R mutations are very common; in fact, all people with red hair have a mutated
copy of the gene.

Two-gene models of melanoma risk have already been created, [ citation needed ] and in the future, researchers
hope to create genome-scale models that will allow them to predict a patient's risk of developing melanoma
based on his or her genotype.

In addition to identifying high-risk patients, researchers want to identify high-risk lesions within a given
patient. Many new technologies, such as optical coherence tomography (OCT), are being developed to
accomplish this. OCT allows pathologists to view 3-D reconstructions of the skin and offers more resolution
than past techniques could provide. In vivo confocal microscopy and fluorescently tagged antibodies are
also proving to be valuable diagnostic tools.

Mutation of the MDM2 SNP309 gene is associated with increased risk of melanoma in younger women. [ 9 ]

UV radiation from tanning beds

In July 2009, the IARC released a report that categorized tanning beds as “carcinogenic to humans.” The
agency, which is part of the World Health Organization (WHO), previously classified tanning beds as
“probably carcinogenic.” The change comes after an analysis of more than 20 epidemiological studies
indicating that people who begin using tanning devices before age 30 are 75% more likely to develop
melanoma. [ 10 ]

4
Signs and symptoms

Early signs of melanoma are changes to the shape or color of existing moles or in the case of nodular
melanoma the appearance of a new lump anywhere on the skin (such lesions should be referred without
delay to a dermatologist). At later stages, the mole may itch , ulcerate or bleed. [ 11 ] Early signs of melanoma
are summarized by the mnemonic "ABCDE":

 A symmetry
 B orders (irregular)
 C olor (variegated), and
 D iameter (greater than 6 mm (0.24 in ), about the size of a pencil eraser)
 E volving over time

These classifications do not however apply to the most dangerous form of melanoma nodular melanoma
which has its own classifications:

 E levated above the skin surface

 F irm to the touch
 G rowing.

Metastatic melanoma may cause non-specific paraneoplastic symptoms including loss of appetite, nausea,
vomiting and fatigue. Metastasis of early melanoma is possible, but relatively rare: less than a fifth of
melanomas diagnosed early become metastatic. Brain metastases are particularly common in patients with
metastatic melanoma. [ 12 ]

Classification

Melanoma is divided into the following stereotypes: [ 13 ]

 Lentigo maligna
 Lentigo maligna melanoma
 Superficial spreading melanoma
 Acral lentiginous melanoma
 Mucosal melanoma
 Nodular melanoma
 Polypoid melanoma
 Desmoplastic melanoma

5
  Amelanotic melanoma
 Soft-tissue melanoma

See also: [ 14 ]

 Melanoma with small nevus-like cells

 Melanoma with features of a Spitz nevus
 Uveal melanoma

Diagnosis

ABCD rule illustration. On the left side from top to bottom: melanomas showing (A) Asymmetry, (B) a
border that is uneven, ragged, or notched, (C) coloring of different shades of brown, black, or tan and (D)
diameter that had changed in size. The normal moles on the right side do not have abnormal characteristics
(no asymmetry, even border, even color, no change in diameter).

Example where rule "D" failed: A 4mm nodular melanoma.

6
A dermatoscope

A modern polarized dermatoscope

Melanoma in skin biopsy with H&E stain . This case may represent superficial spreading melanoma

There is no blood test for detecting melanomas. Visual diagnosis of melanomas is still the most common
method employed by health professionals. [ 15 ] To detect melanomas (and increase survival rates), it is
recommended to learn what they look like (see "ABCD" mnemonic below), to be aware of moles and check
for changes (shape, size, color, itching or bleeding) and to show any suspicious moles to a doctor with an
interest and skills in skin malignancy. [ 16 ] [ 17 ]

A popular method for remembering the signs and symptoms of melanoma is the mnemonic "ABCDE":

 A symmetrical skin lesion.

 B order of the lesion is irregular.

7
  C olor: melanomas usually have multiple colors.
 D iameter: moles greater than 6 mm are more likely to be melanomas than smaller moles.
 E nlarging: Enlarging or evolving

A weakness in this system is the D . Many melanomas present themselves as lesions smaller than 6 mm in
diameter; and all melanomas were malignant on day 1 of growth, which is merely a dot. An astute physician
will examine all abnormal moles, including ones less than 6 mm in diameter. Seborrheic keratosis may meet
some or all of the ABCD criteria, and can lead to false alarms among laypeople and sometimes even
physicians. An experienced doctor can generally distinguish seborrheic keratosis from melanoma upon
examination, or with dermatoscopy .

Some will advocate the system "ABCDE", [ 18 ] with E for evolution. Certainly moles which change and
evolve will be a concern. Alternatively, some will refer to E as elevation. Elevation can help identify a
melanoma, but lack of elevation does not mean that the lesion is not a melanoma. Most melanomas are
detected in the very early stage, or in-situ stage, before they become elevated. By the time elevation is
visible, they may have progressed to the more dangerous invasive stage.

However, Nodular melanomas do not fulfill these criteria, having their own mnemonic "EFG":

 E levated: the lesion is raised above the surrounding skin.

 F irm: the nodule is solid to the touch.
 G rowing: the nodule is increasing in size.

A recent and novel method of melanoma detection is the "Ugly Duckling Sign" [ 19 ] [ 20 ] It is simple, easy
to teach, and highly effective in detecting melanoma. Simply, correlation of common characteristics of a
person's skin lesion is made. Lesions which greatly deviate from the common characteristics are labeled as
an "Ugly Duckling", and further professional exam is required. The "Little Red Riding Hood" sign [ 20 ]
suggests that individuals with fair skin and light colored hair might have difficult-to-diagnose amelanotic
melanomas. Extra care and caution should be rendered when examining such individuals as they might have
multiple melanomas and severely dysplastic nevi. A dermatoscope must be used to detect "ugly ducklings",
as many melanomas in these individuals resemble non-melanomas or are considered to be "wolves in sheep
clothing". [ 21 ] These fair skinned individuals often have lightly pigmented or amelanotic melanomas which
will not present easy-to-observe color changes and variation in colors. The borders of these amelanotic
melanomas are often indistinct, making visual identification without a dermatoscope ( dermatoscopy ) very
difficult.

People with a personal or family history of skin cancer or of dysplastic nevus syndrome (multiple atypical
moles) should see a dermatologist at least once a year to be sure they are not developing melanoma.
8
Moles that are irregular in color or shape are often treated as candidates of melanoma. Following a visual
examination and a dermatoscopic exam , [ 21 ] or an in vivo diagnostic tools such as a confocal microscope,
the doctor may biopsy the suspicious mole. If the mole is malignant, the mole and an area around it need
excision.

The diagnosis of melanoma requires experience, as early stages may look identical to harmless moles or not
have any color at all. A skin biopsy performed under local anesthesia is often required to assist in making or
confirming the diagnosis and in defining the severity of the melanoma. Amelanotic melanomas and
melanomas arising in fair skinned individuals (see the "Little Red Riding Hood" sign) are very difficult to
detect as they fail to show many of the characteristics in the ABCD rule, break the "Ugly Duckling" sign,
and are very hard to distinguish from acne scarring, insect bites, dermatofibromas , or lentigines .

Total body photography, which involves photographic documentation of as much body surface as possible,
is often used during follow-up of high-risk patients. The technique has been reported to enable early
detection and provides a cost-effective approach (being possible with the use of any digital camera), but its
efficacy has been questioned due to its inability to detect macroscopic changes. [ 15 ] The diagnosis method
should be used in conjunction with (and not as a replacement for) dermscopic imaging, with a combination
of both methods appearing to give extremely high rates of detection.

Surgical Treatment

Excisional skin biopsy is the management of choice. Here, the suspect lesion is totally removed with an
adequate (but minimal, usually 1 or 2 mm) ellipse of surrounding skin and tissue. [ 22 ] In order not to disrupt
the local lymphatic drainage, the preferred surgical margin for the initial biopsy should be narrow (1 mm).
The biopsy should include the epidermal, dermal, and subcutaneous layers of the skin. This enables the
histopathologist to determine the thickness of the melanoma by microscopic examination. This is described
by Breslow's thickness (measured in millimeters). However, for large lesions such as suspected lentigo
maligna, or for lesions in surgically difficult areas (face, toes, fingers, eyelids), a small punch biopsy in
representative areas will give adequate information and will not disrupt the final staging or depth
determination. In no circumstances should the initial biopsy include the final surgical margin (0.5 cm, 1.0
cm, or 2 cm), as a misdiagnosis can result in excessive scarring and morbidity from the procedure. Large
initial excision will disrupt the local lymphatic drainage and can affect further lymphangiogram directed
lymphnode dissection. A small punch biopsy can be utilized at any time where for logistical and personal
reasons a patient refuses more invasive excisional biopsy. Small punch biopsies are minimally invasive and
heal quickly, usually without noticeable scarring.

9
Lactate dehydrogenase (LDH) tests are often used to screen for metastases , although many patients with
metastases (even end-stage) have a normal LDH; extraordinarily high LDH often indicates metastatic spread
of the disease to the liver. It is common for patients diagnosed with melanoma to have chest X-rays and an
LDH test, and in some cases CT , MRI , PET and/or PET/CT scans. Although controversial, sentinel lymph
node biopsies and examination of the lymph nodes are also performed in patients to assess spread to the
lymph nodes. A diagnosis of melanoma is supported by the presence of the S-100 protein marker.

Sometimes the skin lesion may bleed, itch, or ulcerate, although this is a very late sign. A slow-healing
lesion should be watched closely, as that may be a sign of melanoma. Be aware also that in circumstances
that are still poorly understood, melanomas may "regress" or spontaneously become smaller or invisible —
however, the malignancy is still present. Amelanotic (colorless or flesh-colored) melanomas do not have
pigment and may not even be visible. Lentigo maligna , a superficial melanoma confined to the topmost
layers of the skin (found primarily in older patients) is often described as a "stain" on the skin. Some patients
with metastatic melanoma do not have an obvious detectable primary tumor.

Staging

Further context on cancer staging is available at TNM .

Also of importance are the " Clark level " and " Breslow's depth " which refer to the microscopic depth of
tumor invasion. [ 23 ]

Melanoma stages: [ 24 ]

Stage 0 : Melanoma in Situ (Clark Level I), 99.9% Survival

Stage I/II : Invasive Melanoma, 85–99% Survival

 T1a: Less than 1.00 mm primary tumor thickness, w/o Ulceration and mitosis < 1/mm2
 T1b: Less than 1.00 mm primary tumor thickness, w/Ulceration or mitoses ≥ 1/mm2
 T2a: 1.00–2.00 mm primary tumor thickness, w/o Ulceration

Stage II : High Risk Melanoma, 40–85% Survival

 T2b: 1.00–2.00 mm primary tumor thickness, w/ Ulceration

 T3a: 2.00–4.00 mm primary tumor thickness, w/o Ulceration
 T3b: 2.00–4.00 mm primary tumor thickness, w/ Ulceration
 T4a: 4.00 mm or greater primary tumor thickness w/o Ulceration
 T4b: 4.00 mm or greater primary tumor thickness w/ Ulceration
10
Stage III : Regional Metastasis, 25–60% Survival

 N1: Single Positive Lymph Node

 N2: 2–3 Positive Lymph Nodes OR Regional Skin/In-Transit Metastasis
 N3: 4 Positive Lymph Nodes OR Lymph Node and Regional Skin/In Transit Metastases

Stage IV : Distant Metastasis, 9–15% Survival

 M1a: Distant Skin Metastasis, Normal LDH

 M1b: Lung Metastasis, Normal LDH
 M1c: Other Distant Metastasis OR Any Distant Metastasis with Elevated LDH

Based Upon AJCC 5-Year Survival With Proper Treatment

Prevention

Minimizing exposure to sources of ultraviolet radiation (the sun and sunbeds), [ 25 ] following sun protection
measures and wearing sun protective clothing (long-sleeved shirts, long trousers, and broad-brimmed hats)
can offer protection. In the past it was recommended to use sunscreens with an SPF rating of 30 or higher on
exposed areas as older sunscreens more effectively blocked UVA with higher SPF. [ 26 ] Currently, newer
sunscreen ingredients (avobenzone, zinc, and titanium) effectively block both UVA and UVB even at lower
SPFs. However, there are questions about the ability of sunscreen to prevent melanoma. [ 27 ] This
controversy is well discussed in numerous review articles, and is rejected by most dermatologists. [ 28 ] [ 29 ]
This correlation might be due to the confounding variable that individuals who used sunscreen to prevent
burn might have a higher lifetime exposure to either UVA or UVB. See Sunscreen controversy for further
references and discussions. Tanning, once believed to help prevent skin cancers, actually can lead to an
increased incidence of melanomas. [ 30 ] Even though tanning beds emit mostly UVA, which causes tanning,
it by itself might be enough to induce melanomas.

A good rule of thumb for decreasing ultraviolet light exposure is to avoid the sun between the hours of 9 am
and 3 pm or avoid the sun when your shadow is shorter than your height. These are rough rules, however,
and can vary depending on locality and individual skin cancer risk.

Almost all melanomas start with altering the color and appearance of normal-looking skin. This area may be
a dark spot or an abnormal new mole. Other melanomas form from a mole or freckle that is already present
in the skin. It can be difficult to distinguish between a melanoma and a normal mole. When looking for
danger signs in pigmented lesions of the skin a few simple rules are often used. The “ABCDE” list, the

11
"ugly duckling sign", and the "red riding hood" rule are defined and discussed under the heading "Detection"
earlier in this article.

“Melanoma Monday” is the kick-off of May Melanoma Month with special activities nationally and locally.
Also known as National Skin Self-Examination Day. People are encouraged to examine their skin for skin
cancer. [ 31 ] Since 1985, this program has helped to detect more than 188,000 suspicious lesions, including
more than 21,500 suspected melanomas.

Treatment

Confirmation of the clinical diagnosis is either done with an excisional skin biopsy or a small full thickness
sampling with a punch skin biopsy . This is usually followed with a follow up wider excision of the scar or
tumor. Depending on the stage a sentinel lymph node biopsy is done as well, although controversy exists
around trial evidence for this procedure. Treatment of advanced malignant melanoma is performed from a
multidisciplinary approach.

Surgery

Diagnostic punch or excisional biopsies may appear to excise (and in some cases may indeed actually
remove) the tumor, but further surgery is often necessary to reduce the risk of recurrence.

Complete surgical excision with adequate surgical margins and assessment for the presence of detectable
metastatic disease along with short- and long-term followup is standard. Often this is done by a "wide local
excision" (WLE) with 1 to 2 cm margins. Melanoma-in-situ and lentigo malignas are treated with narrower
surgical margins , usually 0.2 to 0.5 cm. [ 32 ] Many surgeons consider 0.5 cm the standard of care for
standard excision of melanoma-in-situ, [ 33 ] but 0.2 cm margin might be acceptable for margin controlled
surgery ( Mohs surgery , or the double bladed technique with margin control). The wide excision aims to
reduce the rate of tumour recurrence at the site of the original lesion. This is a common pattern of treatment
failure in melanoma. Considerable research has aimed to elucidate appropriate margins for excision with a
general trend toward less aggressive treatment during the last decades. [ 34 ]

Mohs surgery has been reported with cure rate as low as 77% [ 35 ] and as high as 98% for melanoma-in-situ.
[ 36 ]
CCPDMA and the "double scalpel" peripheral margin controlled surgery is equivalent to Mohs surgery
in effectiveness on this "intra-epithelial" type of melanoma.

Melanomas which spread usually do so to the lymph nodes in the region of the tumor before spreading
elsewhere. Attempts to improve survival by removing lymph nodes surgically ( lymphadenectomy ) were
associated with many complications but unfortunately no overall survival benefit. Recently the technique of
12
sentinel lymph node biopsy has been developed to reduce the complications of lymph node surgery while
allowing assessment of the involvement of nodes with tumor. [ 37 ]

Although controversial and without prolonging survival, "sentinel lymph node" biopsy is often performed,
especially for T1b/T2+ tumors, mucosal tumors, ocular melanoma and tumors of the limbs. A process called
lymphoscintigraphy is performed in which a radioactive tracer is injected at the tumor site in order to
localize the "sentinel node(s)". Further precision is provided using a blue tracer dye and surgery is
performed to biopsy the node(s). Routine H&E staining, and immunoperoxidase staining will be adequate to
rule out node involvement. PCR tests on nodes, usually performed to test for entry into clinical trials, now
demonstrate that many patients with a negative SLN actually had a small number of positive cells in their
nodes. Alternatively, a fine-needle aspiration may be performed and is often used to test masses.

If a lymph node is positive, depending on the extent of lymph node spread, a radical lymph node dissection
will often be performed. If the disease is completely resected, the patient will be considered for adjuvant
therapy.

Adjuvant treatment

High risk melanomas may require adjuvant treatment. In the United States most patients in otherwise good
health will begin up to a year of high-dose interferon treatment, which has severe side effects but may
improve the patient's prognosis. [ 38 ] This claim is not supported by all research at this time, and in Europe
interferon is usually not used outside the scope of clinical trials. [ 39 ] [ 40 ]

Metastatic melanomas can be detected by X-rays, CT scans, MRIs, PET and PET/CTs, ultrasound, LDH
testing and photoacoustic detection. [ 41 ]

Chemotherapy and immunotherapy

Various chemotherapy agents are used, including dacarbazine (also termed DTIC), immunotherapy (with
interleukin-2 (IL-2) or interferon (IFN)) as well as local perfusion are used by different centers. They can
occasionally show dramatic success, but the overall success in metastatic melanoma is quite limited. [ 42 ] IL-
2 (Proleukin) is the first new therapy approved for the treatment of metastatic melanoma in 20 years. Studies
have demonstrated that IL-2 offers the possibility of a complete and long-lasting remission in this disease,
although only in a small percentage of patients. [ 43 ] A number of new agents and novel approaches are
under evaluation and show promise. [ 44 ] Clinical trial participation should be considered the standard of care
for metastatic melanoma. [ 45 ]

13
Another molecule used in the immunotherapy is the lymphocyte cd4+. The lymphocyte cd4+ is isolated
from the human body and produced in large amounts in laboratories. The cd4+ recognizes and kills the
melanoma cells. It is used in melanoma metastasis and it gives good results in 2 months. Unfortunately this
treatment is used only in some patients which their immune system recognizes the melanoma metastasis. [ 46 ]

In 2005, a phase III clinical trial for a melanoma vaccine was halted after showing little benefit compared to
placebo. On June 23, 2008, Israeli scientists from the Oncology Institute of the Hadassa Medical Center in
Jerusalem announced they developed a vaccine that prevents recurrences of the disease among previous
sufferers and increases chances of survival for current ones. One of the most promising current experimental
treatment approaches, also an immunotherapy, is OncoVEX GM-CSF (BioVex Inc, Woburn, MA) which is
currently in Phase 3 clinical trials following a very high level of efficacy having been observed in Phase 2.

Lentigo maligna treatment

Standard excision is still being done by most surgeons. Unfortunately, the recurrence rate is exceedingly
high (up to 50%). This is due to the ill defined visible surgical margin, and the facial location of the lesions
(often forcing the surgeon to use a narrow surgical margin). The narrow surgical margin used, combined
with the limitation of the standard bread loafing technique of fixed tissue histology — result in a high "false
negative" error rate, and frequent recurrences. Margin controlled (peripheral margins) is necessary to
eliminate the false negative errors. If bread loafing is utilized, distances from sections should approach 0.1
mm to assure that the method approaches complete margin control.

Mohs surgery has been done with cure rate reported to be as low as 77%, [ 35 ] and as high as 95% by another
author. [ 36 ] The "double scalpel" peripheral margin controlled excision method approximates the Mohs
method in margin control, but requires a pathologist intimately familiar with the complexity of managing the
vertical margin on the thin peripheral sections and staining methods. [ 47 ]

Some melanocytic nevi, and melanoma-in-situ ( lentigo maligna ) have resolved with an experimental
treatment, imiquimod (Aldara) topical cream, an immune enhancing agent. Some dermasurgeons are
combining the 2 methods: surgically excising the cancer and then treating the area with Aldara cream
postoperatively for three months.

Radiation therapy

Radiation therapy is often used after surgical resection for patients with locally or regionally advanced
melanoma or for patients with unresectable distant metastases. It may reduce the rate of local recurrence but
does not prolong survival. [ 48 ] Radioimmunotherapy of metastatic melanoma is currently under
investigation. Radiotherapy has a role in the palliation of metastatic melanoma. [ 49 ]
14
Cell and Targeted Therapies

In research setting other therapies, such as adoptive cell therapy or gene therapy , may be tested. [ 50 ] Two
kinds of experimental treatments developed at the National Cancer Institute (NCI), part of the National
Institutes of Health in the US have been used in advanced (metastatic) melanoma with moderate success.
The first treatment involves adoptive cell therapy using immune cells isolated from a patient's own
melanoma tumor (TIL). These cells are grown in large numbers in a laboratory and returned to the patient
after a treatment that temporarily reduces normal T cells in the patient's body. TIL Therapy following
lymphodepletion can result in complete responses in highly pretreated patients. [ 51 ] The second treatment,
adoptive transfer of genetically altered autologous lymphocytes, depends on delivering genes that encode so
called T cell receptors (TCRs), into patient's lymphocytes. After that manipulation lymphocytes recognize
and bind to certain molecules found on the surface of melanoma cells and kill them. [ 52 ]

A new treatment that trains the immune system to fight cancer has shown modest benefit in late-stage testing
against melanoma. [ 53 ] Sutent may be effective for patients with metastatic melanoma. [ 54 ]

Vemurafenib

About 60% of melanomas contain a mutation in the B-Raf gene. Early clinical trials suggested that B-Raf
inhibitors including Plexxicon(R)'s vemurafenib could lead to substantial tumor regression in a majority of
patients if their tumor contain the B-Raf mutation. [ 55 ] In June 2011, a large clinical trial confirmed the
positive findings from those earlier trials. [ 56 ] [ 57 ]

Ipilimumab

At the American Society of Clinical Oncology Conference in June 2010, pharmaceutical company reported
the clinical findings of their drug ipilimumab . The study found an increase in median survival from 6.4 to
10 months in patients with advanced melanomas treated with the monoclonal ipilimumab , versus an
experimental vaccine. It also found a one year survival rate of 25% in the control group using the vaccine,
44% in the vaccine and ipilimumab group, and 46% in the group treated with ipilimumab alone. [ 58 ]
However, some have raised concerns about this study for its use of the unconventional control arm, rather
than comparing the drug against a placebo or standard treatment. [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] Meaning that the drug
performed better than the vaccine, although the vaccine has not been tested before and may be causing
toxicity — making the drug appear better by comparison. In June 2011, a clinical trial of ipilimumab plus
dacarbazine, combined this immune system booster with the standard chemotherapy drug that targets cell
division. It showed an increase in median survival for these late stage patients to 11 months instead of the 9
months normally seen. Researchers were also hopeful that perhaps 10-20% of patients could live a long
15
time. Some serious side-effects of revving up the immune system were seen in some patients. A course of
treatment costs $120,000. The drug's brandname is Yervoy. [ 56 ] [ 62 ]

Prognosis

See also: Breslow's depth

Features that affect prognosis are tumor thickness in millimeters ( Breslow's depth ), depth related to skin
structures ( Clark level ), type of melanoma, presence of ulceration, presence of lymphatic/ perineural
invasion , presence of tumor-infiltrating lymphocytes (if present, prognosis is better), location of lesion,
presence of satellite lesions, and presence of regional or distant metastasis . [ 63 ] Certain types of melanoma
have worse prognoses but this is explained by their thickness . Interestingly, less invasive melanomas even
with lymph node metastases carry a better prognosis than deep melanomas without regional metastasis at
time of staging. Local recurrences tend to behave similarly to a primary unless they are at the site of a wide
local excision (as opposed to a staged excision or punch/shave excision) since these recurrences tend to
indicate lymphatic invasion.

When melanomas have spread to the lymph nodes , one of the most important factors is the number of nodes
with malignancy. Extent of malignancy within a node is also important; micrometastases in which
malignancy is only microscopic have a more favorable prognosis than macrometastases. In some cases
micrometastases may only be detected by special staining, and if malignancy is only detectable by a rarely
employed test known as the polymerase chain reaction (PCR), the prognosis is better. Macrometastases in
which malignancy is clinically apparent (in some cases cancer completely replaces a node) have a far worse
prognosis, and if nodes are matted or if there is extracapsular extension, the prognosis is still worse.

When there is distant metastasis, the cancer is generally considered incurable. The five year survival rate is
less than 10%. [ 24 ] The median survival is 6 to 12 months. Treatment is palliative , focusing on life-
extension and quality of life . In some cases, patients may live many months or even years with metastatic
melanoma (depending on the aggressiveness of the treatment). Metastases to skin and lungs have a better
prognosis. Metastases to brain, bone and liver are associated with a worse prognosis.

There is not enough definitive evidence to adequately stage, and thus give a prognosis for ocular melanoma
and melanoma of soft parts, or mucosal melanoma (eg rectal melanoma), although these tend to metastasize
more easily. Even though regression may increase survival, when a melanoma has regressed, it is impossible
to know its original size and thus the original tumor is often worse than a pathology report might indicate.

16
Generally, an individual's risk for developing melanoma depends on two groups of factors: intrinsic and
environmental. [ 66 ] "Intrinsic" factors are generally an individual's family history and inherited genotype ,
while the most relevant environmental factor is sun exposure.

Epidemiologic studies suggest that exposure to ultraviolet radiation (UVA [ 67 ] and UVB) is one of the major
contributors to the development of melanoma. UV radiation causes damage to the DNA of cells, typically
thymine dimerization, which when unrepaired can create mutations in the cell's genes . When the cell
divides , these mutations are propagated to new generations of cells. If the mutations occur in
protooncogenes or tumor suppressor genes , the rate of mitosis in the mutation-bearing cells can become
uncontrolled, leading to the formation of a tumor . Data from patients suggest that aberrant levels of
Activating Transcription Factor in the nucleus of melanoma cells are associated with increased metastatic
activity of melanoma cells; [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] studies from mice on skin cancer tend to confirm a role for
Activating Transcription Factor-2 in cancer progression. [ 71 ] [ 72 ] Occasional extreme sun exposure
(resulting in " sunburn ") is causally related to melanoma. [ 73 ] Melanoma is most common on the back in
men and on legs in women (areas of intermittent sun exposure). The risk appears to be strongly influenced
by socio-economic conditions rather than indoor versus outdoor occupations; it is more common in
professional and administrative workers than unskilled workers. [ 74 ] [ 75 ] Other factors are mutations in or
total loss of tumor suppressor genes . Use of sunbeds (with deeply penetrating UVA rays) has been linked to
the development of skin cancers, including melanoma. [ 76 ]

Possible significant elements in determining risk include the intensity and duration of sun exposure, the age
at which sun exposure occurs, and the degree of skin pigmentation . Exposure during childhood is a more
important risk factor than exposure in adulthood. This is seen in migration studies in Australia [ 77 ] where
people tend to retain the risk profile of their country of birth if they migrate to Australia as an adult.
Individuals with blistering or peeling sunburns (especially in the first twenty years of life) have a
significantly greater risk for melanoma. This does not mean that sunburn is the cause of melanoma. Instead
it is merely statistically correlated. The cause is the exaggerated UV-exposure. It has been shown that
sunscreen — while preventing the sunburn — does not protect mice, injected with melanoma cells a day
after UV exposure, from developing melanoma. [ 78 ]

Fair and red-headed people, persons with multiple atypical nevi or dysplastic nevi and persons born with
giant congenital melanocytic nevi are at increased risk. [ 79 ]

A family history of melanoma greatly increases a person's risk because mutations in CDKN2A , CDK4 and
several other genes have been found in melanoma-prone families. [ 80 ] Patients with a history of one
melanoma are at increased risk of developing a second primary tumour. [ 81 ]

17
The incidence of melanoma has increased in the recent years, but it is not clear to what extent changes in
behavior, in the environment, or in early detection are involved. [ 82 ]

To understand how sunscreen can reduce sunburn and at the same time cause melanoma it is necessary to
distinguish between direct DNA damage and indirect DNA damage . Genetic analysis has shown that 92%
of all melanoma are caused by the indirect DNA damage. [ 83 ] Although some people believe that dark-
skinned people such as those of African descent cannot get sunburns, they are in fact susceptible, and should
use sunscreen accordingly, as sunscreen has been proven to protect against other cancers such as squamous
cell carcinoma and basal cell carcinoma. [ 84 ]

History

Although melanoma is not a new disease, evidence for its occurrence in antiquity is rather scarce. However,
one example lies in a 1960s examination of nine Peruvian mummies, radiocarbon dated to be approximately
2400 years old, which showed apparent signs of melanoma: melanotic masses in the skin and diffuse
metastases to the bones. [ 85 ]

John Hunter is reported to be the first to operate on metastatic melanoma in 1787. Although not knowing
precisely what it was, he described it as a "cancerous fungous excrescence". The excised tumor was
preserved in the Hunterian Museum of the Royal College of Surgeons of England . It was not until 1968 that
microscopic examination of the specimen revealed it to be an example of metastatic melanoma. [ 86 ]

The French physician René Laennec was the first to describe melanoma as a disease entity. His report was
initially presented during a lecture for the Faculté de Médecine de Paris in 1804 and then published as a
bulletin in 1806. [ 87 ] The first English language report of melanoma was presented by an English general
practitioner from Stourbridge, William Norris in 1820. [ 88 ] In his later work in 1857 he remarked that there
is a familial predisposition for development of melanoma ( Eight Cases of Melanosis with Pathological and
Therapeutical Remarks on That Disease ).

The first formal acknowledgment of advanced melanoma as untreatable came from Samuel Cooper in 1840.
He stated that the only chance for benefit depends upon the early removal of the disease ...' [ 89 ] More than
one and a half centuries later this situation remains largely unchanged.

Apa melanoma kanker kulit?

18
Melanoma adalah kanker yang dimulai pada jenis tertentu dari sel kulit. Untuk memahami melanoma, ia
membantu untuk mengetahui sedikit tentang kulit.

Normal kulit

Kulit adalah organ terbesar dalam tubuh. Itu hal yang berbeda:

 Meliputi dan melindungi organ-organ dalam tubuh

 Membantu mencegah kuman
 Membantu menjaga dalam air dan cairan lainnya
 Membantu mengendalikan suhu tubuh
 Melindungi seluruh tubuh dari ultraviolet (UV) sinar
 Membantu tubuh membuat vitamin D

Kulit memiliki 3 lapisan. Dari luar ke dalam, mereka adalah:

 Kulit ari
 Dermis
 Subkutis

Lapisan atas kulit, epidermis, sangat tipis dan melindungi lapisan lebih dalam dari kulit dan organ. Lapisan
bawah epidermis terdiri dari sel-sel basal. Sel-sel membelah untuk membentuk keratinosit, yang membuat
protein yang disebut keratin. protein ini membantu melindungi kulit tubuh.

Bagian terluar dari epidermis disebut stratum korneum atau lapisan horny. Ini terbuat dari keratinosit mati
yang adalah gudang sebagai bentuk yang baru. Sel-sel di lapisan ini disebut sel-sel skuamosa.

Tipe lain dari sel, melanosit, juga ditemukan pada epidermis. Sel-sel ini membuat coklat pigmen yang
disebut melanin. Melanin memberi kulit warna cokelat atau cokelat dan melindungi lapisan kulit yang lebih
19
dalam dari beberapa efek yang berbahaya dari matahari. Melanocytes adalah sel-sel yang bisa menjadi
melanoma.

lapisan yang disebut membran basement memisahkan epidermis dari lapisan kulit yang lebih dalam.
Membran basement penting karena bila kanker kulit menjadi lebih maju itu tumbuh melalui penghalang ini.

Melanoma kanker kulit

Melanoma adalah kanker yang dimulai di melanosit. Karena sebagian besar sel-sel ini masih membuat
melanin, tumor melanoma sering cokelat atau hitam. Tapi ini tidak selalu terjadi, dan melanoma juga bisa
muncul pink, tan, atau bahkan putih. Melanoma paling sering dimulai pada trunk (dada atau kembali) pada
pria dan di kaki perempuan, tetapi bisa mulai di tempat lain, juga. Memiliki kulit gelap menurunkan risiko
melanoma, tetapi orang dengan kulit gelap masih bisa mendapatkan melanoma.

Melanoma hampir selalu dapat disembuhkan dalam tahap awal. Tetapi kemungkinan menyebar ke bagian
lain dari tubuh jika tidak tertangkap lebih awal. Melanoma adalah jauh lebih umum daripada sel basal dan
kanker kulit sel skuamosa (dijelaskan di bawah), namun jauh lebih berbahaya.

Kanker kulit lainnya

Kanker kulit yang tidak melanoma kadang-kadang dikelompokkan bersama sebagai melanoma kanker kulit
non-karena mereka mulai di sel kulit selain melanosit. Kanker ini termasuk sel basal dan kanker sel
skuamosa. Mereka jauh lebih umum daripada melanoma. Karena mereka jarang menyebar ke bagian lain
dari tubuh, sel basal dan kanker sel skuamosa kulit kurang mengkhawatirkan dan diperlakukan berbeda dari
melanoma. Hal ini dibahas dalam dokumen kami yang disebut Kanker Kulit: dan Karsinoma Sel Basal .

Tumor kulit yang tidak kanker

Kebanyakan tumor kulit bukan kanker (mereka jinak). Ini jarang, jika pernah, berubah menjadi kanker.
Beberapa dari mereka termasuk:

 keratosis Seborrheic - tan, coklat, atau hitam mengangkat bintik dengan tekstur "lilin", atau
permukaan kasar
 Hemangioma - pembuluh darah pertumbuhan jinak sering disebut bintik strawberry atau noda anggur
port
 Lipoma - lunak pertumbuhan sel-sel lemak jinak
 Kutil - kasar-pertumbuhan muncul disebabkan oleh virus

20
  Tahi lalat (Nevi juga disebut) - tumor kulit jinak yang dimulai dari melanosit
 Spitz nevus - semacam tumor kulit yang kadang-kadang tampak jauh seperti melanoma

Melanoma DEFINISI
Melanoma adalah kanker kulit yang berasal dari sel-sel penghasil pigmen (melanosit).

PENYEBAB
Faktor resiko terjadinya melanoma adalah:
 Riwayat keluarga yang menderita melanoma
 Rambut merah atau pirang
 Adanya tahi lalat atipik multipel (tanda lahir)
 Terdapat keratosis aktinik pre-kanker
 Frekels (bintik-bintik coklat) yang sangat jelas di punggung bagian atas
 Mengalami serangan lepuhan akibat luka bakar sinar matahari sebanyak 3 kali atau lebih sebelum berusia
20 tahun.

GEJALA
Melanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan berpigmen pada kulit yang normal.
Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hampir separuh kasus tumbuh dari tahi
lalat yang berpigmen.

21
Melanoma mudah menyebar ke bagian tubuh yang jauh (metastase), dimana akan terus tumbuh dan
menghancurkan jaringan.

Semakin sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk
menyembuhkannya.
Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui pembuluh getah
bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian dalam beberapa bulan atau tahun.

Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan oleh sistem
kekebalan tubuh.
Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun
melanomanya telah menyebar.

Tanda-tanda peringatan akan terbentuknya melanoma:

1. Bintik atau tahi lalat berpigmen (terutama yang berwarna hitam atau biru tua) yang semakin
membesar
2. Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit sekelilingnya
3. Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau bentuk
4. Tanda-tanda peradangan pada kulit di sekitar tahi lalat.

DIAGNOSA
Untuk memastkan diagnosis dilakukan biopsi (pengambilan contoh jaringan untuk diperiksa dengan
mikroskop).

PENGOBATAN
Jika belum menyebar, keseluruhan melanoma bisa diangkat melalui pembedahan. Angka kesembuhannya
mendekati 100%.
Tetapi seseorang yang pernah menderita melanoma, memiliki resiko kembali menderita melanoma. Karena
itu sebaiknya dia melakukan pemeriksaan kulit secara teratur.

22
Untuk melanoma yang telah menyebar dilakukan kemoterapi, tetapi angka kesembuhannya rendah dan
keadaan ini sering berakibat fatal.

Pengobatan eksperimental dengan immunoterapi interleukin-2 memberikan hasil yang menjanjikan.

PENCEGAHAN
Lindungi kulit dari sinar matahari dengan cara:
 Gunakan tabir surya setiap hari (minimal dengan SPF 15)
 Gunakan topi, kaca mata, kemeja lengan panjang, celana panjang atau rok panjang
 Jangan terlalu lama berjemur dibawah sinar matahari
 Hindari sinar matahari pada tengah hari (jam 10 - 14).

Cutaneous Melanoma
 Author: Susan M Swetter, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD more...Updated: Apr 25, 2011

Background

Melanoma is a malignancy of pigment-producing cells (melanocytes) located predominantly in the skin, but
also found in the eyes, ears, GI tract, leptomeninges, and oral and genital mucous membranes. Melanoma
accounts for only 4% of all skin cancers; however, it causes the greatest number of skin cancer–related
deaths worldwide. Early detection of thin cutaneous melanoma is the best means of reducing mortality.
Characteristic images are shown below.

Pathophysiology

23
The sequence of events in which normal melanocytes transform into melanoma cells, referred to as
melanoma genesis, is poorly understood. It likely involves a multistep process of progressive genetic
mutations that (1) alter cell proliferation, differentiation, and death and (2) impact susceptibility to the
carcinogenic effects of ultraviolet radiation.[1] Recent data suggest multiple pathways of melanoma
pathogenesis, with melanomas in sun-protected skin (trunk) developing in association with a high nevus
count and intermittent ultraviolet radiation as opposed to those developing on sun-exposed skin in patients
with low nevus counts and chronic sun exposure.[2, 3]

Differences in frequency of BRAF or NRAS mutations are also related to patterns of sun exposure, with
BRAF mutations more common in intermittently UV-exposed skin compared with chronically sun exposed
skin or relatively unexposed skin (eg, acral sites, mucosal sites), which more frequently demonstrate KIT
mutations.[3]

A meta-analysis by Lee et al demonstrated that the prevalence of these mutations may also depend on
melanoma histologic subtype.[4]

Primary cutaneous melanoma may develop in precursor melanocytic nevi (ie, common, congenital, and
atypical/dysplastic types), although more than 60% of cases are believed to arise de novo (ie, not from a
preexisting pigmented lesion).

The development of melanoma is multifactorial and appears to be related to multiple risk factors, including
fair complexion, excessive childhood sun exposure and blistering childhood sunburns, an increased number
of common and dysplastic moles, a family history of melanoma, the presence of a changing mole or
evolving lesion on the skin, and, importantly, older age.[5, 6, 7]

Overview

Ciliary body melanoma is a rare tumor. It is encountered approximately one tenth as often as is choroidal
melanoma. Go to Choroidal Melanoma for complete information on this topic.

Ciliary body melanoma is a subtype of uveal melanoma, the most common primary malignant tumor in the
ciliary body. Uveal melanomas are the most common primary intraocular malignancies and the second most
common type of primary malignant melanoma in the body. They can be classified as anterior uveal
melanomas when the tumor arises in the iris and as posterior uveal melanomas when it arises in either the

24
choroid or the ciliary body. Intraocular melanomas can involve 2 uveal structures simultaneously, such as in
ciliochoroidal melanoma.

The ocular tissue where these tumors arise, the uvea, is a densely pigmented layer that lies for the most part
between the sclera and the retina. The uvea is subdivided into the iris, ciliary body, and choroid. The ciliary
body is located between the iris and the ora serrata. It has a specialized function in the uveal tract; it
produces aqueous humor, facilitates trabecular outflow, intervenes in alteration of the shape of the
crystalline lens during accommodation, and secretes hyaluronic acid into the vitreous.

Examples of ciliary body melanomas appear below.

Transpupillary photograph of ciliary body melanoma.

Transpupillary photograph of ciliary body melanoma.

Fundus photograph of a large ciliary body melanoma.

Pathophysiology

25
Melanoma in the ciliary body poses a serious threat to life. It usually remains hidden behind the iris
diaphragm, growing undetected for longer periods of time than melanoma in the iris or choroid.

Patients who die from ciliary body melanoma die because of distant metastasis rather than local spread. Its
metastatic potential depends on the phenotype of the tumor cells, and it frequently disseminates before
diagnosis.

If the melanoma does not show extraocular extension, it only can disseminate hematogenously, because the
eye has no lymphatic vessels. It has a tendency to spread preferentially to the liver. Other frequent sites of
metastasis are lung, bone, skin, and central nervous system (CNS). Less frequently, ciliary body melanoma
can grow transsclerally, through emissary channels, and can metastasize locally into the orbit and
conjunctiva.

Local growth of ciliary body melanoma produces signs and symptoms as it pathologically involves adjacent
structures. Separation and disruption of the overlying ciliary epithelium decreases its production of aqueous
humor with consequent ocular hypotension. Growth of the melanoma into the lens may produce its
subluxation, lenticular astigmatism, or cataract.

Erosion of the tumor into blood vessels in adjacent tissues, or areas of necrosis within the tumor, can lead to
hyphema or vitreous hemorrhage. Ciliary body melanomas can push the iris diaphragm anteriorly, or they
can infiltrate the trabecular meshwork, producing acute angle closure.

Some ciliary body melanomas with diffuse growth patterns can extend around the circumference of the
ciliary body for 360°. These are known as ring melanomas and have a greater tendency to metastasize and
grow extrasclerally. They can cause such secondary effects as cataract; lens subluxation; hyphema; orbital
involvement via extrascleral extension; and, rarely, corneal involvement.

Tumor-induced glaucoma may be produced by obstruction of outflow pathways by pigment cells (pigment
dispersion syndrome), melanin-laden macrophages (melanomalytic glaucoma), or tumor cells. Additional
mechanisms of glaucoma include rubeosis iridis, angle closure, and direct invasion of angle structures.

Etiology

26
Primary ciliary body melanoma arises from melanocytes in the uveal tract. Although uveal melanomas may
grow de novo, most develop from a preexisting melanocytic nevus. Three distinct cell types are recognized
in uveal melanomas: spindle A, spindle B, and epithelioid.

Epithelioid cells are associated with more aggressive behavior and carry a poorer prognosis for the patient's
survival.

Risk factors

Ciliary body melanomas are mostly found in whites, particularly in those with light-colored irides. Some
evidence suggests that increased sunlight exposure contributes to the development of ciliary body
melanoma, but this is not well established.

Predisposing conditions for uveal melanoma include the following:

 Uveal nevus
 Congenital ocular melanocytosis
 Xeroderma pigmentosum
 Dysplastic nevus syndrome
 Family history of uveal melanoma

Genetic Analysis and Karyotyping

Genetic analysis and karyotyping of biopsy specimens have gained increasing attention. Chromosome 3
monosomy in the choroidal tumor has been shown to be associated with a significantly greater risk of
developing metastases.[5] However, because no effective treatment is available for metastatic disease, the
clinical impact of obtaining routine biopsies on choroidal melanoma is unclear at this point. Many experts
have argued against this practice.

Patofisiologi melanoma maligna Februari 24, 2010

27
Filed under: onkologi — shafariyah @ 2:26 pm
Tags: cancer

Patofisiologi dan gambaran klinis

emedicine.medscape.com/article/280245-overview

Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari neural crest dan bermigrasi ke epidermis, uvea,
meninges, dan mukosa ektoderm. melanosit, yang berada di kulit dan menghasilkan pelindung melanin,
berada dalam lapisan basal epidermis, di persambungan dermis dan epidermis.
Melanoma maligna yang berkembang di kulit yang sehat dikatakan timbul de novo, tanpa diawali lesi
prekursor. Banyak dari melanoma yang disebabkan oleh radiasi matahari. Risiko terbesar yang disebabkan
melanoma yang diinduksi oleh paparan sinar matahari dikaitkan dengan luka terbakar yang akut, intens, dan
intermiten . . Risiko ini berbeda dari kanker sel skuamosa dan kanker sel basal, yang berhubungan dengan
paparan sinar matahari jangka panjang.
Melanoma juga dapat terjadi di daerah kulit yang tidak terpajan sinar matahari, termasuk telapak tangan,
telapak kaki, dan perineum. Lesi tertentu dianggap sebagai prekursor lesi melanoma, termasuk Common
Nevus, displastik Nevus, Nevus bawaan, dan Nevus biru.

Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, radial dan vertikal. . Selama fase pertumbuhan radial, sel-sel ganas
tumbuh secra radial di epidermis. Seiring berjalannya waktu, sebagian besar melanoma berlanjut ke fase
pertumbuhan vertikal, di mana sel-sel ganas menyerang dermis dan mengembangkan kemampuan untuk
bermetastasis.

Banyak gen yang terlibat dalam pengembangan melanoma, termasuk CDKN2A (p16), CDK4, Rb1,
CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1, dan ras. CDKN2A (p16) berperan penting dalam kejadian melanoma
sporadis dan herediter. Gen supresor tumor ini terletak di band 9p21, dan mutasinya berperan dalam
berbagai kejadian kanker.

Lima macam bentuk atau jenis histologis melanoma , sebagai berikut:

1.Melanoma superficial

Sekitar 70% dari melanoma ganas adalah melanoma superficial dan seringkali muncul dari nevus berpigmen
yang displastik. MS biasanya berkembang setelah perubahan pada nevus; perubahan khas termasuk ulserasi,
pembesaran, atau perubahan warna. MS dapat ditemukan pada semua permukaan tubuh, terutama kepala,
leher, dan batang laki-laki dan perempuan ekstremitas bawah.

2.Melanoma Nodular
28
Nodular melanoma (NM) mewakili sekitar 10-15% dari melanoma dan juga ditemukan umumnya pada
semua permukaan tubuh.Lesi jenis ini merupakan lesi yang simetris dan uniform dan berwarna coklat gelap
atau berwarna hitam. Fase pertumbuhan radial mungkin tidak terlihat jelas, namun jika pada tahap ini
terlihat jelas, itu hanya sebentar karena tumor akan berkembang dengan cepat ke fase pertumbuhan vertikal,
sehingga membuat MN berisiko tinggi lesi. Sekitar 5% dari semua MN adalah amelanotic melanoma

3.Lentigo Maligna Melanomas

Kejadian LMM sekitar 10-15% dari melanoma. Biasanya ditemukan di daerah yang terkena sinar matahari
(misalnya, tangan, leher).terdapat area hipopigmentasi dan seringkali cukup besar. LMM timbul dari lesi
prekursor.

4.Acral lentiginous melanoma

Acral lentiginous melanoma (ALM) adalah satu-satunya melanoma yang memiliki frekuensi yang sama
antara orang kulit hitam dan kulit putih.terjadi di telapak tangan, telapak kaki, dan daerah subungual.
Subungual melanomas often are mistaken for subungual hematomas (splinter hemorrhages). Melanoma
Subungual sering keliru dengan subungual hematoma .Seperti MN, ALM sangat agresif, dengan cepat
perkembangan dari fase radial ke fase pertumbuhan vertikal.

5.Mucosal lentiginous melanomas

Mukosal lentiginous melanoma (MLMs) berkembang dari epitel mukosa yang melapisi saluran pernapasan,
pencernaan, dan traktus genitourinaria. Lesi ini sekitar 3% dari melanoma yang didiagnosis setiap tahunnya
dan dapat terjadi pada setiap permukaan mukosa, termasuk konjungtiva, rongga mulut, esofagus, vagina,
perempuan uretra, penis, dan anus. . MLMs lebih agresif dari cutaneous melanoma, meskipun hal ini
mungkin karena umumnya didiagnosis pada tahap lanjut daripada cutaneus melanoma.

Tempat selain kulit

. Sebagian besar melanoma terjadi di kulit, tetapi dapat juga muncul di tempat lain termasuk mata, mukosa,
saluran pencernaan, saluran Genitourinaria, dan leptomeninges

Melanoma
Lebih dari 1 juta kasus kanker kulit akan didiagnosis di Amerika Serikat tahun ini. Sekitar 80% dari kasus
kanker kulit baru akan karsinoma sel basal, 16% akan karsinoma sel skuamosa, dan 4% akan melanoma.
29
Diperkirakan bahwa aplikasi rutin tabir surya dengan faktor perlindungan matahari 15 atau lebih besar
selama 18 tahun pertama kehidupan akan mengurangi kejadian masa kanker kulit nonmelanoma sebesar
78%. Meskipun nonmelanoma kanker kulit (karsinoma sel basal dan skuamosa) adalah jenis yang paling
umum keganasan pada manusia, peringkat melanoma sebagai kanker keenam yang paling umum.

Meskipun jumlah kanker kulit nonmelanoma sangat mengejutkan, mereka memiliki angka kesembuhan
lebih dari 95% jika terdeteksi dan diobati dini. Kematian lebih tinggi dengan melanoma: Sebuah 8110
diperkirakan kematian akibat melanoma tahun 2007. Karena telah menunjukkan bahwa deteksi dini telah
menyebabkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan meningkat untuk pasien melanoma, itu adalah
penting bagi semua dokter memiliki keterampilan diagnosis klinis yang diperlukan untuk mengidentifikasi
lesi melanoma awal dan kemudian merujuk pasien untuk evaluasi lebih lanjut dan pengobatan yang tepat.

Definisi

cutaneous melanoma maligna merupakan neoplasma yang timbul dari melanosit yang dapat terjadi de novo
atau dari lesi yang sudah ada seperti bawaan, diakuisisi, atau atipikal (displastik) nevus. situs utama
Noncutaneous dari melanosit juga termasuk epitel mukosa, retina, dan leptomeninges. Karena secara
potensial dapat disembuhkan melanoma dengan eksisi bedah awal, lesi tipis, deteksi cepat, diagnosis, dan
penghapusan memadai lesi tersebut sangat penting. Pendidikan masyarakat berkaitan dengan diri-teknik
pemeriksaan rutin dan metode yang tepat perlindungan matahari dapat sangat meningkatkan kemungkinan
untuk deteksi dini dan perawatan yang memadai dari melanoma ( Kotak 1 ). Pendekatan multidisiplin,
termasuk dokter perawatan primer, dermatologists, ahli bedah, ahli onkologi, immunologists, ahli radiologi,
ahli patologi, dan epidemiologi diperlukan untuk mengoptimalkan deteksi dan pengobatan kanker ini
semakin umum.

Kotak 1: American Academy of Dermatologi Sun Tips Keamanan

Karena paparan sinar ultraviolet terbuka untuk memberikan kontribusi dalam pembentukan kanker kulit,
dermatologists merekomendasikan tindakan pencegahan berikut.

Hindari sinar matahari jam puncak-10 sebuah . m . sampai 4 p . m .- Ketika sinar matahari adalah yang terkuat.

Oleskan tabir surya spektrum luas, yang melindungi terhadap UVA dan UVB dengan SPF 15 atau lebih tinggi.

 Tabir surya dengan bahan berikut memberikan perlindungan luas spektrum:

1. Benzophenones (oksibenzon)
2. Cinnamates (octylmethyl sinamat dan cinoxate)
3. Sulisobenzone
4. Salisilat

30
 5. Avobenzone (Parsol 1789), ecamsule (Mexoryl).
 Untuk orang dengan kulit sensitif, sunblocks bebas kimia yang mengandung titanium dioxide atau zinc oxide,
yang juga mampu-spektrum cakupan yang luas, dapat digunakan.

Mengajukan permohonan kembali tabir surya setiap 2 jam, terutama setelah berenang atau keringat berat.

Pakailah pakaian pelindung termasuk topi bertepi lebar, kacamata hitam, kemeja lengan panjang, dan celana
panjang.

Oleskan lip balm yang mengandung tabir surya dengan SPF 15 atau lebih tinggi.

Mencari tempat berteduh sementara di luar ruangan di siang hari.

Melindungi anak-anak dengan meminimalkan paparan sinar matahari dan teratur menerapkan tabir surya. Hal ini
penting karena paparan sinar matahari yang berlebihan dalam 18 tahun pertama kehidupan meningkatkan
kemungkinan seseorang mengembangkan melanoma. Delapan puluh persen dari paparan sinar matahari seumur
hidup terjadi sebelum usia 18 tahun.

Hindari permukaan reflektif seperti air, salju, dan pasir yang dapat mencerminkan sampai 85% dari sinar matahari
yang merusak.

Hindari penyamakan tempat tidur.

SPF, faktor perlindungan matahari, UVA, ultraviolet A; UVB, B. ultraviolet

Diadaptasi dari Sober AJ, Chuang TY, Duvic M, et al, untuk Pedoman / Hasil Komite. Pedoman perawatan
untuk kulit melanoma primer. J Am Acad Dermatol 2001; 45:579-586.
© 2002 Yayasan Klinik Cleveland.

Kembali ke Atas

Prevalensi dan faktor risiko

Baru-baru ini angka kejadian AS memperkirakan bahwa ada sekitar 108, 230 kasus baru melanoma pada
tahun 2007: 48, 290 in situ (noninvasive) dan 59, 940 invasif (33, 910 laki-laki dan 26, 030 perempuan).
Pada tingkat saat ini, 1 dalam 63 orang Amerika akan mengembangkan melanoma invasif selama seumur
hidup. Satu orang meninggal karena melanoma setiap jam. Pada tahun 2007, sekitar 8110 kematian yang
disebabkan melanoma: 5220 pria dan 2890 perempuan. orang kulit putih lama memiliki angka kematian
tertinggi dari melanoma. Melanoma adalah kanker umum keenam pada pria dan wanita. Melanoma adalah
kanker kedua yang paling umum pada wanita usia 20 sampai 29 di Amerika Serikat. Insiden melanoma telah
31
meningkat 690% 1950-2001. Terlepas dari statistik ini, jika melanoma yang terdeteksi dan diobati sebelum
menyebar, tahun sintasan-5 adalah 99%. 1,2

Kembali ke Atas

Patofisiologi

Bukti dari studi epidemiologi menunjukkan bahwa paparan radiasi matahari adalah penyebab utama dari
melanoma kulit di-complected orang yang adil. 3, 4 hubungan kausal ini didukung oleh perbedaan anatomi
menurut jenis kelamin, studi migrasi, perbedaan lintang tempat tinggal, dan perbedaan rasial.

Yang umum situs yang paling untuk melanoma pada pria adalah atas belakang; pada wanita, yang umum
situs yang paling adalah kaki bagian bawah dan punggung atas. 3 Studi juga menunjukkan bahwa orang-
orang yang berimigrasi ke negara-negara dengan tingkat yang lebih tinggi dari radiasi matahari ambien telah
meningkatkan tingkat melanoma dibandingkan dengan orang yang sama yang tidak bergerak. Demikian
juga, melanoma insiden dan tingkat mortalitas pada orang kulit putih berkorelasi berbanding terbalik dengan
jarak dari khatulistiwa. perbedaan rasial juga ada berkenaan dengan melanoma. Tingkat lebih rendah
melanoma dalam hasil orang gelap berpigmen dari efek perlindungan dari melanin dan jumlah kecil dari
Nevi yang dapat berfungsi sebagai lesi prekursor untuk melanoma. Faktor risiko utama untuk melanoma
kulit termasuk fenotip (mata biru, rambut pirang atau merah, dan kulit adil), reaksi kulit untuk paparan sinar
matahari (freckling, ketidakmampuan untuk tan, kecenderungan terbakar sinar matahari), riwayat berat
(terik) sunburns atau matahari intermittent intens eksposur, atas status sosial ekonomi, sejarah keluarga
melanoma, jumlah dan subtipe dari Nevi (Nevi atipikal atau Nevi melanocytic raksasa), riwayat melanoma
sebelumnya, dan imunosupresi. 3, 5

Studi Genetika juga telah menunjukkan bahwa 50% dari melanoma keluarga dan 25% dari melanoma
sporadis mungkin karena mutasi pada gen supresor tumor p16. 6 studi Linkage telah mengidentifikasi 9p21
kromosom sebagai gen melanoma keluarga. 6 Sekitar 8% sampai 12% dari semua kasus melanoma
melanoma adalah keluarga. Sindrom familial melanoma (juga dikenal sebagai sindrom nevus displastik)
telah didefinisikan sebagai melanoma dalam satu atau lebih pertama-atau kerabat tingkat dua; sejumlah
besar Nevi melanocytic (sering 50 sampai 100 atau lebih), beberapa yang atipikal dan bervariasi dalam
ukuran, dan melanocytic Nevi histologis menunjukkan fitur tertentu. Modus warisan yang paling polygenic
mungkin. Risiko kumulatif mengembangkan melanoma kulit antara orang dengan riwayat keluarga
melanoma diperkirakan sekitar 50% dengan 50 tahun. 6

Mutasi pada gen CDKN2A dalam wilayah 9p21 telah dibuktikan dalam kindreds melanoma kekeluargaan.
Gen CDKN2A adalah kompleks dan kode untuk p16 p14ARF, dan yang berfungsi baik untuk menekan
pertumbuhan sel. Sebuah p16 utuh menghambat kinase cyclin-tergantung, kelas kritis enzim, yang fungsinya
32
adalah untuk mempromosikan proliferasi seluler dengan menghambat protein retinoblastoma. Oleh karena
itu, p16 utuh sangat penting untuk menangkap siklus sel. p14ARF mungkin penting dalam meningkatkan
efek lain supresor tumor, p53. 6

Lima tahap perkembangan tumor telah disarankan:

1. Jinak melanocytic Nevi

2. Melanocytic Nevi dengan atypia arsitektur dan sitologi (Nevi displastik)
3. Primer ganas melanoma, fase pertumbuhan radial
4. Primer ganas melanoma, fase pertumbuhan vertikal
5. Melanoma ganas metastatik

Setiap langkah dalam tumorigenesis ditandai dengan klon baru sel dengan keunggulan pertumbuhan lebih
dari jaringan sekitarnya.

Kembali ke Atas

Tanda dan gejala

Tanda-tanda awal melanoma termasuk ABCDEs: simetri dari lesi; order ketidakteraturan b, perdarahan, atau
crusting; c olor mengubah atau mencat (beberapa lesi yang amelanotic [nonpigmented]); d iameter lebih
besar dari 6 mm atau lesi tumbuh; e volving ( perubahan permukaan [mengangkat, perdarahan, krusta] atau
[gatal atau kelembutan] gejala). Sekitar 1% sampai 2% dari melanoma primer timbul dari melanosit selaput
lendir. Sekitar 5% sampai 10% dari pasien datang dengan penyakit metastasis (biasanya di lembah kelenjar
getah bening) tanpa lesi primer diidentifikasi. Kurang dari 2% dari pasien datang dengan metastasis viseral
tanpa adanya suatu lesi primer yang tidak diketahui.

Precursor Lesi

Nevi displastik Diakuisisi ( Gambar. 1 ) adalah atipikal-muncul tumor histologi melanocytic yang ditandai
dengan displasia melanocytic intraepidermal. Nevi displastik penting karena mereka adalah prekursor
histogenic potensi melanoma dan penanda risiko melanoma meningkat. Nevi displastik cukup umum, di
Amerika Serikat, 1,8% menjadi 4,9% dari orang dewasa kulit putih telah Nevi displastik. Nevi displastik
mulai sebagai tahi lalat agak besar selama dekade pertama kehidupan. Hampir 40% dari anak-anak dari
keluarga dengan melanoma nevi displastik memiliki Nevi displastik, dan semua anak di melanoma yang
akhirnya berkembang memiliki Nevi displastik. Sedikitnya 17% dari orang dewasa putih dengan melanoma
di luar pengaturan melanoma keluarga memiliki satu atau lebih Nevi displastik, yang menggambarkan
bahwa Nevi displastik adalah penanda risiko, serta prekursor potensial.

33
Gambar 1: Klik untuk perbesar

Klinis, Nevi displastik muncul pada usia 20 tahun sebagai dua atau lebih warna didistribusikan kacau coklat
dan hitam. Mereka mungkin bulat, oval, atau bentuknya dengan garis tidak teratur atau tidak jelas. Setiap
situs mungkin akan terpengaruh, bahkan situs matahari-dilindungi. The-daerah leher kuda biasanya paling
banyak terlibat. 7

Manajemen untuk pasien yang memiliki Nevi displastik, dengan atau tanpa riwayat pribadi atau keluarga
melanoma, adalah kontroversial. konfirmasi patologis dari diagnosis klinis memberikan dasar yang lebih
solid untuk membuat keputusan manajemen lebih lanjut. Bagi orang yang memiliki satu atau dua Nevi
displastik dicurigai, eksisi adalah wajar, tetapi pemeriksaan berkala harus ditawarkan untuk seumur hidup. 7
penghapusan profilaksis dari Nevi displastik dicurigai tidak layak bagi orang yang memiliki banyak
displastik Nevi. Pada pasien dengan Nevi displastik banyak, eksisi untuk sulit memantau daerah (kulit
kepala, perineum, dll) harus dipertimbangkan, dan fotografi klinis serial lesi lainnya harus dilakukan untuk
mendeteksi lesi baru atau berubah. Orang dengan Nevi displastik juga harus diinstruksikan pada bagaimana
cara mempraktekkan kulit pemeriksaan diri setiap 4 sampai 6 minggu di rumah.

Untuk penghapusan Nevi displastik, margin lateral sekitar 2 sampai 3 mm harus diambil untuk memastikan
penghapusan lengkap. 7 Nevi displastik bisa tetap tidak berubah, berkembang menjadi melanoma, atau
bahkan mengalami kemunduran dari waktu ke waktu. Hanya sebagian kecil dari Nevi displastik pernah
berkembang menjadi melanoma, bahkan dalam pengaturan melanoma keluarga. Hal ini kemungkinan bahwa
kedua faktor lingkungan dan genetik berperan dalam transisi dari nevus displastik ke melanoma. Dalam
Greene dan studi rekan 'dari kindreds Nevi-melanoma displastik, mereka menemukan kemungkinan aktuaria
melanoma berkembang pada orang yang memiliki Nevi displastik dalam pengaturan melanoma keluarga
mungkin setinggi 56% dari usia 20 sampai 59 tahun dan 100% pada usia 76 tahun. 8

Singkatnya, Nevi displastik harus dipertimbangkan lesi prekursor potensi untuk melanoma dan pantas
pengawasan hati-hati dan pengobatan yang tepat jika diperlukan.

Sebuah diskusi singkat tentang Nevi bawaan ( Gambar. 2 ) yang disajikan di sini karena pasien sering
prihatin dengan potensi ganas lesi ini. Sebuah nevus kongenital didefinisikan sebagai nevus melanocytic
yang hadir pada saat lahir atau muncul dalam beberapa bulan pertama kehidupan. Mereka diklasifikasikan
berdasarkan ukuran yang kecil (<1,5 cm), medium (1,5-20,0 cm), dan besar (> 20,0 cm). Risiko
pengembangan melanoma kulit dalam lesi kecil dan menengah rendah namun dapat 1% seumur hidup.
34
Sebaliknya, Nevi bawaan besar memiliki peningkatan insiden melanoma hingga 10% sepanjang hidupnya.
Sekitar 50% dari melanoma yang berkembang dalam Nevi bawaan besar melakukannya dengan usia 3
sampai 5 tahun, dan pasien memiliki risiko melanoma sekitar 5% selama 5 tahun pertama kehidupan. 9 Oleh
karena itu, Nevi bawaan yang lebih kecil dapat diikuti secara klinis, tapi eksisi bedah dini dan lengkap Nevi
bawaan besar biasanya dianjurkan. Jika penghapusan lengkap tidak mungkin, lesi harus cermat diamati dan
setiap nodul atau perubahan mencurigakan harus dibiopsi.

Gambar 2: Klik untuk perbesar

Subtipe

Subtipe melanoma dibedakan dengan pola pertumbuhan klinis dan patologi: dangkal menyebarkan, lentigo
maligna, nodular, dan lentiginous acral.

Lentigo Maligna dan Lentigo Melanoma Maligna

maligna Lentigo (melanoma in situ) ( Gambar. 3 ) dimulai sebagai macule tidak teratur tan yang memanjang
perifer, dengan nuansa yang berbeda di seluruh. Ini terjadi pada kulit atrofi rusak karena sinar matahari pada
orang tua. maligna Lentigo terjadi sama pada pria dan wanita, biasanya dalam dekade ketujuh dan kedelapan
kehidupan. 7 Persentase tepat maligna lentigo bahwa kemajuan untuk melanoma maligna lentigo invasif
tidak diketahui, tetapi diperkirakan kurang dari 30% sampai 50%. Lesi dapat tumbuh perlahan-lahan selama
5 sampai 15 tahun dalam bentuk prekursor sebelum invasi. 7 Meskipun maligna lentigo memiliki fase
pertumbuhan radial berkepanjangan, ketika invasi terjadi, hasilnya dapat mematikan. paparan sinar matahari
kumulatif jangka panjang daripada intermiten diyakini memberikan risiko terbesar untuk mengembangkan
maligna lentigo.

35
Gambar 3: Klik untuk perbesar

melanoma maligna Lentigo timbul dari lentigo maligna, suatu melanoma in situ (dalam epidermis).
melanoma maligna Lentigo adalah subtipe umum paling melanoma, akuntansi 4% sampai 15% dari semua
pasien melanoma. 7 melanoma maligna Lentigo terjadi hampir secara eksklusif pada kulit yang terkena sinar
matahari dari kepala dan leher, hidung dan pipi adalah yang paling umum situs. 10 usia rata-rata di diagnosis
adalah 65 tahun. Lesi biasanya cukup besar (3-6 cm atau lebih besar), dengan luas nodular variabel dari 1
mm sampai 2 cm lebar. 10 Jarang, lentigo maligna dan melanoma maligna lentigo adalah amelanotic.

Superficial Penyebaran Melanoma

penyebaran melanoma Superficial (SSM) ( Gambar. 4 ) mewakili sekitar 70% dari semua melanoma dan
merupakan jenis yang paling umum melanoma kulit terjadi di orang berkulit cahaya. Ini mempengaruhi
orang dewasa dari segala usia, dengan kejadian puncak pada dekade keempat dan kelima dari kehidupan.
SSM, tidak jarang, dapat timbul dalam sebuah nevus melanocytic yang sudah ada. Sejarah umum adalah
bahwa dari perubahan mol perlahan selama 1 sampai 5 tahun. 7 SSM paling sering mempengaruhi daerah
terkena sinar matahari sebentar-sebentar dengan kepadatan nevus terbesar, seperti punggung atas laki-laki
dan perempuan dan kaki bagian bawah perempuan.

Gambar 4: Klik untuk perbesar

36
Klinis, SSM dimulai sebagai macule sangat berpigmen atau plak dengan tanda kulit utuh. Perubahan paling
awal dalam SSM bisa menjadi daerah fokus penggelapan dalam nevus yang sudah ada. Pigment mencat
berkisar dari hitam dan biru-abu-abu ke merah muda atau abu-abu-putih. Tidak adanya pigmentasi dalam
suatu SSM sering merupakan regresi melanoma, dan perbatasan seringkali sangat tidak teratur. Subtipe SSM
biasanya memanifestasikan dengan tanda-tanda awal melanoma klasik (ABCDEs).

Melanoma nodular

Subtipe yang paling umum kedua melanoma melanoma nodular ( Gambar. 5 ). melanoma nodular
merupakan 15% dari semua melanoma. Median usia saat onset adalah 53 tahun. Klinis, bermanifestasi
melanoma nodular sebagai nodul biru-hitam, biru-merah, atau amelanotic seragam. Sekitar 5% kurangnya
pigmen melanoma nodular (melanoma amelanotic). Situs yang paling umum untuk melanoma nodular
adalah batang, kepala, dan leher. Hal ini lebih umum untuk melanoma nodular akan dimulai pada kulit
normal bukan di lesi yang sudah ada. Pertumbuhan cepat juga merupakan ciri dari melanoma nodular.

Gambar 5: Klik untuk perbesar

Acral Lentiginous Melanoma

lentiginous melanoma Acral ( Gambar 6. ) menyumbang 10% dari keseluruhan melanoma, namun, mereka
adalah jenis yang paling umum di antara Jepang, Amerika Afrika, Amerika Latin, dan penduduk asli
Amerika. Usia rata-rata untuk kejadian adalah 65 tahun, dengan distribusi jenis kelamin yang sama. Yang
umum situs yang paling melanoma di Afrika Amerika adalah kaki, dengan 60% pasien memiliki atau plantar
lesi subungual. 7 Secara keseluruhan, melanoma lentiginous acral dapat terjadi di telapak tangan atau telapak
kaki atau di bawah lempeng kuku, satu-satunya adalah situs yang paling umum di semua ras. Ukuran rata-
rata di diagnosis adalah 3 cm, yang mungkin berkaitan dengan diagnosis tertunda. Secara klinis, lesi ditandai
dengan macule, cokelat coklat-ke-hitam, datar dengan keanekaragaman warna dan perbatasan tidak teratur.
Tidak seperti lentigo maligna melanoma, pengembangan melanoma lentiginous acral tampaknya tidak
dikaitkan dengan paparan sinar matahari.

37
Gambar 6: Klik untuk perbesar

melanoma subungual ( Gambar. 7 ) adalah varian langka melanoma lentiginous acral. Sebagian besar
melanoma subungual melibatkan ibu jari atau ibu jari dan umumnya timbul dari matriks kuku. Teman-tanda
Hutchinson adalah temuan dari pigmentasi pada kuku posterior lipatan dan berhubungan dengan melanoma
subungual maju. 7

Varian lain jarang lebih dari melanoma termasuk melanoma dari mukosa ( Gambar 8. ) dan melanoma
desmoplastic. Ketika melanoma terjadi pada mukosa, biasanya berkembang pada permukaan mukosa kepala
dan leher (rongga hidung dan mulut), kelamin, atau mukosa anorektal. Pasien dapat hadir dengan
pendarahan atau lesi massa.

Gambar 7: Klik untuk perbesar

Desmoplastic Melanoma

melanoma Desmoplastic ( Gambar. 9 ) merupakan subtipe jarang melanoma yang lokal agresif dan memiliki
tingkat tinggi kekambuhan lokal. Hal ini paling sering berkembang pada kulit terkena sinar matahari kepala
dan leher orang-orang lansia di dekade keenam atau ketujuh kehidupan. melanoma Desmoplastic memiliki
rasio dominasi laki-laki kira-kira 2: 1. Sekitar satu setengah dari melanoma desmoplastic berkembang dalam
hubungan dengan maligna lentigo. melanoma Desmoplastic dapat bermanifestasi klinis sebagai macule
berpigmen dengan atau tanpa komponen nodular atau sebagai nodul berwarna daging tanpa pigmentasi
sekitarnya. melanoma Desmoplastic sering menyerang perineurally dan, karenanya, sering gejala.
Kebanyakan desmoplastic melanoma sangat invasif pada saat diagnosis, setidaknya 5 sampai 6 mm. Mereka
memiliki kecenderungan untuk kambuh dan sangat menyerang secara lokal.

38
Gambar 8: Klik untuk perbesar

Kembali ke Atas

Diagnosa

Seperti nonmelanoma kanker kulit, biopsi diindikasikan untuk semua lesi berpigmen mencurigakan.
Permukaan epiluminescence mikroskopi (Dermatoscopic) dan USG berkembang noninvasif teknik
diagnostik tambahan. 4 Menurut American Academy of Dermatology (AAD) pedoman, bila memungkinkan
lesi tersebut harus dipotong dengan margin yang sempit untuk tujuan diagnostik. Sebuah teknik biopsi
insisional sesuai ketika kecurigaan untuk melanoma rendah, lesi besar, atau tidak praktis untuk melakukan
eksisi lengkap. ulangi Biopsi harus dilakukan jika spesimen biopsi awal tidak memadai untuk diagnosis
histologis akurat atau pementasan. Sitologi aspirasi jarum halus tidak boleh digunakan untuk menilai tumor
primer. Histologis interpretasi harus dilakukan oleh ahli patologi yang berpengalaman dalam diagnosis
mikroskopis lesi berpigmen. 4 Diagnosis diferensial terdaftar di Kotak 2 .

Kotak 2: Differential Diagnosa Melanoma

Cherry angioma

Junctional atau senyawa Nevi

Sarkoma Kaposi

Berpigmen karsinoma sel basal

Piogenik granuloma

Keratosis seboroik

Menentukan tahap melanoma adalah penting untuk perencanaan perawatan yang tepat dan menilai
prognosis. Amerika Bersama Komisi Kanker (AJCC) telah merevisi sistem empat tahap, temuan baru yang
mencerminkan tingkat Clark (tingkat invasi sesuai dengan kedalaman penetrasi dermis) menawarkan sedikit
informasi prognostik untuk tumor lebih tebal dari 1 mm, sedangkan histologis ulserasi memperburuk
prognosis konsisten di semua kedalaman tumor. Sekarang ada dan b (nonulcerated dan ulserasi, masing-
masing) kategori untuk setiap tingkat tumor primer, dengan total delapan. Sebuah panggung baru, IIC, telah
ditambahkan, yang merupakan melanoma lokal klinis dengan prognosis terburuk (tebal, tumor primer
ulserasi). Perubahan utama sistem pementasan AJCC direvisi termasuk disederhanakan batas tumor-
ketebalan dari 0,75, 1,5, dan 4,0 mm untuk 1.0, 2.0, dan 4,0 mm; penugasan kembali tumor tebal (> 4.0 mm)

39
dari tahap III ke tahap II; dan eliminasi tingkat Clark sebagai kriteria kecuali dalam tumor tebal 1,0 mm.
pementasan kriteria tambahan termasuk ada atau tidak adanya ulserasi mikroskopis, jumlah nodal
metastasis, beban metastasis, serum laktat dehidrogenase (LDH) tingkat, dan status kelenjar getah bening
sentinel. 11

Gambar 9: Klik untuk perbesar

Delapan puluh lima persen pasien melanoma memiliki penyakit lokal (tahap I dan II) pada presentasi.
Sekitar 15% dari pasien memiliki penyakit nodal regional, dan hanya sekitar 2% dari pasien memiliki
metastasis jauh di diagnosa. Prognosis untuk tahap I dan II melanoma dapat dipengaruhi oleh banyak faktor.
Faktor yang terkait dengan prognosis yang baik meliputi usia muda, jenis kelamin perempuan, lesi
ekstremitas, dan node histologis negatif. variabel histologis berhubungan dengan prognosis yang kurang
menguntungkan termasuk ketebalan tumor meningkat, tingkat yang lebih dalam dari invasi, meningkatkan
laju mitosis, ulserasi, berkurang respon limfoid, bukti regresi tumor, satelit mikroskopis, invasi vaskular, dan
tumor non-spindle-sel tipe.

Adanya metastasis kelenjar getah bening regional menanamkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara
keseluruhan 37% dan tahun kelangsungan hidup 10 dari 32%. 12 ini faktor prognosis yang paling penting
untuk tahap III melanoma adalah jumlah kelenjar getah bening positif. Pasien dengan micrometastases nodal
memiliki kelangsungan hidup lebih baik dibandingkan dengan pasien dengan node klinis teraba. Pasien
dengan melanoma pada ekstremitas dan usia muda di diagnosis telah terbukti memiliki prognosis yang lebih
baik. Jika ada metastasis jauh, kelangsungan hidup rata-rata adalah sekitar 6 sampai 9 bulan. 13 Untuk pasien
stadium IV, variabel prognostik menunjukkan prognosis yang buruk meliputi peningkatan jumlah situs
metastasis, lokasi visceral metastasis (paru-paru, hati, otak, tulang), tidak adanya metastasis dioperasi, jenis
kelamin laki-laki, dan durasi yang lebih singkat remisi. 13 Pasien dengan penyakit nonvisceral (misalnya,
kulit, jaringan subkutan, kelenjar getah bening) memiliki median kelangsungan hidup yang lebih baik,
berkisar antara 12 sampai 15 bulan, dan lebih mungkin untuk merespon kemoterapi. 13

40
Kembali ke Atas

Ringkasan

 Tebal lesi
 Ada atau tidak adanya ulserasi
 Jumlah kelenjar getah bening yang terlibat
 Ukuran kelenjar getah bening
 Ada atau tidaknya metastasis jauh

Kembali ke Atas

Pengobatan

Menurut AAD's 2001, pedoman, manajemen bedah melanoma kulit primer harus fokus tentang bagaimana
cara memperoleh margin eksisi berdasarkan konfirmasi histologis bebas margin tumor. 4

 Melanoma in situ: 0,5 cm margin

 Melanoma dengan ketebalan Breslow's <2 mm: margin 1,0 cm
 Melanoma dengan ketebalan Breslow's ≥ 2.0 mm: margin 2.0-cm

Dalam keadaan tertentu, manajemen operasi harus disesuaikan dengan kasus individu. melanoma primer
dekat struktur vital mungkin memerlukan marjin dikurangi, dan fitur histologis agresif dapat menyarankan
tumor yang lebih mengkhawatirkan dan menjamin margin yang lebih luas. Eksisi bedah pada situs-situs
seperti jari, jari kaki, sol, dan telinga juga perlu pertimbangan bedah terpisah.

mikrografi bedah Mohs 'mungkin terbukti bermanfaat untuk eksisi melanoma, terutama lesi yang terletak di
kepala, leher, tangan, dan kaki. Namun, tidak ada rekomendasi resmi yang tertunda studi tambahan. 4 Studi
menunjukkan bahwa rekomendasi saat ini 0,5-mm margin untuk lentigo) maligna (melanoma in situ sering
tidak cukup. mikrografi operasi 'Mohs dan dikontrol eksisi margin lentigo maligna menawarkan tingkat
kambuh yang lebih rendah dan memungkinkan jaringan untuk dilestarikan. 14, 15 Meskipun memadai bedah
reseksi dari melanoma primer, sekitar 15% sampai 36% dari pasien dengan tahap I dan II akan melanoma
memiliki beberapa bentuk kekambuhan atau metastasis selama kursus klinis mereka.

tes laboratorium rutin dan pencitraan tidak diperlukan untuk pasien tanpa gejala dengan melanoma kulit
primer 4 mm atau kurang dalam ketebalan untuk pementasan awal atau rutin tindak lanjut. 4 Indikasi untuk
studi seperti yang diarahkan oleh riwayat kesehatan menyeluruh dan pemeriksaan fisik lengkap. Namun,
beberapa penelitian menunjukkan bahwa dada x-ray dan serum laktat dehidrogenase (LDH) mungkin
membantu mendeteksi metastasis gaib dan mengubah manajemen klinis lebih lanjut. 16, 17
41
Getah Pilihan Node Dissection

getah bening node dissection Pilihan didefinisikan sebagai menghilangkan kelenjar getah bening regional
yang mengalirkan lokasi melanoma primer tidak adanya bukti klinis nodal metastasis. getah bening node
dissection elektif adalah topik yang banyak diperdebatkan dalam pengelolaan melanoma. Pendukung telah
menyebutkan studi retrospektif menunjukkan prognosis baik untuk pasien dengan ketebalan menengah (1-4
mm) lesi. 18-20 penentang telah menyebutkan percobaan acak calon yang gagal untuk menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik pada tingkat ketahanan hidup berikut diseksi kelenjar getah
bening elektif. 21-23

Sentinel Node Biopsi getah bening

Sentinel biopsi kelenjar getah bening, sebuah pementasan dan mungkin prosedur terapeutik, adalah prediktor
paling kuat dari kekambuhan melanoma dan kelangsungan hidup. Awalnya, limfoskintigrafi digunakan
untuk tepat peta cekungan nodal pengeringan. 24 Simpul biopsi getah bening sentinel didasarkan pada premis
bahwa node pertama pengeringan baskom limfatik (kelenjar getah bening sentinel) akan diharapkan untuk
memprediksi ketiadaan atau kehadiran melanoma di daerah. 24 Satu persen isosulfan biru (Lymphazurin) dye
disuntikkan di sekitar lesi kulit untuk memungkinkan lokalisasi intraoperative ini kelenjar getah bening
sentinel. Bergantian, sebuah tracer radioaktif, teknesium-99, bisa disuntikkan di lokasi lesi. Sebuah probe
gamma digunakan untuk menentukan kelenjar getah bening radiolabeled, yang kemudian dikeluarkan untuk
diperiksa histopatologi. Jika tidak ada sel-sel melanoma yang ditemukan, tidak ada operasi lebih lanjut
dilakukan. Namun, jika node tidak memiliki sel melanoma, sisa simpul di daerah ini dihapus. 24

Penentuan status kelenjar getah bening sentinel relevan karena beberapa alasan. Telah terbukti menjadi
faktor prognostik penting independen: Sebuah hasil positif memprediksi risiko tinggi kegagalan pengobatan.
Ini adalah prosedur yang relatif rendah-risiko yang dapat membantu mengidentifikasi pasien berisiko tinggi
yang mungkin manfaat dari terapi tambahan, seperti limfadenektomi lengkap selektif atau interferon alfa-2b
ajuvan. Ini memberikan keuntungan psikologis bagi pasien yang kelenjar getah bening sentinel biopsi tidak
mengungkapkan metastasis. 2 Karena tingkat positif untuk node biopsi getah bening sentinel kurang dari 5%
untuk AJCC T1 melanoma, biopsi kelenjar getah bening sentinel dianggap sebagai-hasil prosedur yang
rendah di sebagian besar tipis melanoma. The ideal Breslow kriteria pemilihan teknik ini belum ditetapkan. 2

Adjuvant Pengobatan dengan Interferon

Dalam Koperasi Onkologi Timur Group (ECOG) 1684 studi, dosis tinggi interferon alfa-2b pada awalnya
dilaporkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan melanoma lebih tebal dari 4 mm, namun
menindaklanjutinya ECOG 1690 tidak menunjukkan kelangsungan hidup secara keseluruhan manfaat. Studi
lain besar dilaporkan oleh Melanoma ganas Austria Kelompok Koperasi memang menunjukkan bahwa
42
pengobatan adjuvan dengan alfa interferon dosis rendah-2b penurunan terjadinya metastasis dan
memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit pada pasien dengan melanoma lebih tebal dari 1,5 mm.
These studies suggest that the role of interferon in the treatment of melanoma is evolving and needs further
study.

Kemoterapi

Systemic chemotherapy is primarily used in patients with advanced stage III (unresectable regional
metastases) or stage IV (distant metastases) melanoma. Although most chemotherapy is not that effective,
dacarbazine remains the most active drug and is the only FDA-approved chemotherapeutic agent for treating
advanced melanoma in the United States. 13 The response rate is in the range of 10% to 20%, and patients
with metastases in the skin, subcutaneous tissues, or lymph nodes respond most often. Other combination
chemotherapy and biochemotherapy regimens could achieve higher response rates but do not appear to lead
to durable remission. 13

Biologic Treatment

Therapy directed toward modulating or inducing the immune system against melanoma has gathered
considerable interest in recent years. Interleukin-2 (IL-2) as a single agent has been used in metastatic
melanoma. In one study, 7% of patients had a complete response, which was durable: Patients remained
disease-free for up to 8 years after initiation of therapy. 25 Another study also showed positive results in
treating patients with their own tumor-infiltrating lymphocytes and IL-2. Monoclonal antibody therapies are
still experimental and may be useful in melanoma. Likewise, melanoma vaccines have been developed to
stimulate a specific response against melanoma-associated antigens. Vaccines are currently undergoing
clinical trials.

Perfusion Chemotherapy

Isolated limb perfusion has been used for melanoma of the extremities. In isolated limb perfusion, the limb
is isolated from the systemic circulation with a tourniquet, using arterial and venous cannulation; a
chemotherapeutic agent is infused by means of a pump oxygenator, and then the medication is removed
from the limb. 26 It has been developed into the most effective method of treatment for local recurrent or in
transit metastases of an extremity. 26 Medications used for infusion include melphalan, dacarbazine,
cisplatin, carboplatin, thiotepa, and cytokine tumor necrosis factor α. 26

Radiasi

43
Radiation therapy is used for palliation in certain patients with stage IV disease. Specific indications include
brain metastases, pain associated with bone metastases, and superficial skin and subcutaneous metastases.

Kembali ke Atas

Prognosa

Prognosis untuk pasien dengan stadium I atau II melanoma terutama berkaitan dengan ketebalan tumor 7 (
Tabel 1 ):

Tabel 1: Komite Bersama Amerika pada 2002 Staging Kanker Melanoma Revisi

Keseluruhan
Survival

10-
5-tahun
Histologis Fitur Klasifikasi TNM 1-tahun (%) tahun
(%)
(%)

Tahap 0

Intraepithelial atau melanoma situ Tis N0 M0 - 100 100

Tahap I

≤ 1 mm tanpa ulserasi dan Clark tingkat II / III T1a N0 M0 - 95 88

≤ 1 mm dengan ulserasi atau tingkat IV / V T1b N0 M0 - 91 83

1,01-2 mm tanpa ulserasi T2a N0 M0 - 89 79

Tahap II

1,01-2 mm dengan ulserasi T2b N0 M0 - 77 64

2,01-4 mm tanpa ulserasi T3a N0 M0 - 79 64

44
2,01-4 mm dengan ulserasi T3b N0 M0 - 63 51

> 4 mm tanpa ulserasi T4a N0 M0 - 67 54

> 4 mm dengan ulserasi T4b N0 M0 - 45 32

Tahap III

Single micrometastasis nodal regional, nonulcerated primer T1-4a N1a M0 - 69 63

2-3 node regional mikroskopis, nonulcerated primer T1-4a N2a M0 - 63 57

Single micrometastasis nodal regional, ulserasi primer T1-4b N1a M0 - 53 38

2-3 node regional mikroskopis, ulserasi primer T1-4b N2a M0 - 50 36

Single macrometastasis nodal regional, nonulcerated primer T1-4a N1b M0 - 59 48

2-3 node regional makroskopik, nonulcerated primer T1-4a N2b M0 - 46 39

In-transit metastasis atau lesi satelit (s) tanpa metastasis kelenjar T1-4a / b M0
- 30-50
getah bening N2c

simpul regional Single mikroskopis, ulserasi primer T1-4b N1b M0 - 29 24

2-3 node regional makroskopik, ulserasi primer T1-4b N2b M0 - 24 15

4 atau lebih metastasis node, node kusut / ekstensi ekstrakapsular

setiap T N3 M0 - 27 18
kotor, atau di-transit metastasis satelit ro (s) dan node metastasis

Tahap IV

setiap T; N
Jauh kulit, subkutan, atau metastasis nodal dengan LDH normal 59 19 16
apapun; M1a

setiap T; N
Metastasis paru dengan LDH normal 57 7 3
apapun; M1b

45
Semua visceral metastasis lainnya dengan LDH normal atau setiap T; N
41 9 6
metastasis jauh dengan LDH meningkat apapun; M1c

Catatan: Tebal didefinisikan sebagai ketebalan lesi menggunakan mikrometer okuler untuk mengukur
ketinggian vertikal total melanoma dari lapisan granular ke daerah penetrasi terdalam. Tingkat Clark
merujuk pada tingkat invasi sesuai dengan kedalaman penetrasi dermis.
LDH, laktat dehidrogenase,, tumor, node, metastasis TNM.
Diadaptasi dengan ijin dari Balch CM, AC Buzald, Soong SJ, et al: versi Final dari American Joint
Committee pada sistem stadium Kanker untuk melanoma kulit. J Clin 2001 Oncol; 19:3635-3548.
Data dari Balch CM, AC Buzaid, Soong SJ, et al: versi Final dari American Joint Committee pada sistem
stadium Kanker untuk melanoma kulit. J Clin 2001 Oncol; 19:3635-3648.

 Melanoma in situ: bertahan hidup 100% pada 5 tahun dan 10 tahun

 Lesi ≤ 1 mm: 91% -95% pada 5 tahun; 83% -88% pada 10 tahun
 Lesi 1,01-2 mm: 77% -89% pada 5 tahun; 64% -79% pada 10 tahun
 Lesi 2,01-4 mm: 63% -79% pada 5 tahun; 51% -64% pada 10 tahun
 Lesi> 4 mm: 45% -67% pada 5 tahun; 32% -54% pada 10 tahun

Jika dikelompokkan menurut tahap untuk melanoma primer lokal, tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan adalah 80%. 7 Untuk pasien dengan metastase kelenjar getah bening regional (tahap III
penyakit), tingkat ketahanan hidup adalah 27% menjadi 69% pada 5 tahun dan 18% sampai 63% pada 10
tahun. Sayangnya, ketika terdapat bukti metastase jauh (stadium IV penyakit), tahun sintasan-5 hanya 9%
menjadi 19%, dan tahun sintasan-10 adalah 6% sampai 16% (lihat Tabel 1 ). Namun, regresi spontan telah
didokumentasikan dalam melanoma, bahkan pada pasien dengan penyakit metastasis. 7

Kembali ke Atas

Tindak lanjut evaluasi

The goal of regular follow-up evaluation of patients with melanoma is the detection of melanoma recurrence
or development of a second primary melanoma. Each visit should include a detailed history and physical
examination. For most patients with stage I or II melanoma, it is recommended that follow-up appointments
be scheduled initially every 3 months for 2 years, then every 6 months for 3 years, then once yearly
thereafter. If the patient has dysplastic nevi, the interval may be continued at every 6 months indefinitely.
Photography may be helpful in following multiple clinically atypical nevi. Patients should also be taught and
encouraged to practice monthly skin self-examination. Because most experts attribute the rising trend in the
overall 5-year melanoma survival rate (some 40% in the 1940s to the current rate of 86%) to improved early

46
detection, it is very important for both physicians and the public to be aware of the early warning signs of
melanoma and to get appropriate dermatologic evaluation and treatment as soon as possible.

Kembali ke Atas

Prevention and screeening

Primary prevention of melanoma requires reduction of known risk factors in at-risk populations. The most
important modifiable behavior for melanoma prevention is reduction of ultraviolet exposure. Education of
the public regarding sun protection, risk factors for developing skin cancer, and skin self-examination is
essential. 27 The American Academy of Dermatology's skin cancer awareness initiatives such as Melanoma
Monday (an annual countrywide event offering free skin cancer screenings conducted by dermatologists to
raise awareness about melanoma and encourage Americans to begin a lifelong habit of regular skin
examinations) and Sun Smart programs have been particularly effective in creating positive change in
society's approach toward the sun.

Patofisiologi
Melanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan berpigmen pada kulit
yang normal. Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hamper
separuh kasus tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen. Melanoma mudah menyebar ke bagian
tubuh yang jauh (metastase), dimana akan terus tumbuh dan menghancurkan jaringan. Semakin
sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk
menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin
menyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian
dalam beberapa bulan atau tahun.
Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan
oleh sistem kekebalan tubuh. Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan
hidup selama bertahun-tahun meskipun melanomanya telah menyebar.
Tanda-tanda peringatan akan terbentuknya melanoma:

1. Bintik atau tahi lalat berpigmen (terutama yang berwarna hitam atau biru tua) yang
semakin membesar
47
2. Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit
sekelilingnya
3. Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau
bentuk
4. Tanda-tanda peradangan pada kulit di sekitar tahi lalat.

Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari puncak saraf dan bermigrasi ke epidermis, uvea,
meninges, dan mukosa ectodermal. Melanosit, berada di kulit dan menghasilkan melanin pelindung, yang
terkandung dalam lapisan basal epidermis, di antara dermis dan epidermis.

Melanoma dapat berkembang di atau dekat lesi yang sudah ada sebelumnya atau di kulit yang
tampak sehat. Sebuah melanoma ganas yang berkembang dalam kulit yang sehat dapat dikatakan
timbul de novo, tanpa bukti adanya lesi sebelumnya. Banyak dari melanoma yang diinduksi oleh
radiasi matahari. Risiko terbesar yang disebabkan paparan sinar matahari-yang dapat
menyebabkan melanoma dikaitkan dengan terbakar oleh sinar matahari secara akut, intens, dan
berselang. Risiko ini berbeda dibandingkan dengan kanker sel skuamosa dan basal kulit, yang
terkait dengan lama, paparan sinar matahari jangka panjang.

Melanoma juga dapat terjadi di daerah tidak terbakar kulit, termasuk telapak tangan, telapak kaki, dan
perineum.lesi tertentu dianggap prekursor lesi melanoma, termasuk nevus diperoleh secara biasa, nevus
displastik, nevus kongenital, dan nevus biru selular.

Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, radial dan vertikal. Selama fase pertumbuhan radial, sel-sel ganas
tumbuh dalam mode radial pada epidermis. Dengan waktu berlangsung, sebagian besar melanoma ke fase
pertumbuhan vertikal, di mana sel-sel ganas menginvasi dermis dan mengembangkan kemampuan untuk
bermetastasis.

Banyak gen terlibat dalam pengembangan melanoma, termasuk CDKN2A (p16), CDK4, RB1,
CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1,dan ras. CDKN2A (p16) nampaknya sangat penting pada
melanoma yang sporadis dan herediter. Gen penekan tumor ini terletak di band 9p21, dan mutasi
gen ini berperan dalam berbagai jenis kanker.
Biasanya melanoma menjalani dua fase pertumbuhan:
1. Fase pertumbuhan radial, yang bisa singkat atau bisa berlangsung beberapa tahun, saat
melanoma menyebar ke tepi pada tingkat membrana basalis epidermis ini.
2. Fase pertumbuhan vertical, tempat potensi metatastik melanoma meningkat dramatis

48
disertai dengan penetrasi ke dalam derma dan kemudian jaringan subkutis.
Lima bentuk yang berbeda atau jenis histologis melanoma ada, sebagai berikut:
Melanoma yang menyebar di Superficial

Sekitar 70% dari kulit melanoma ganas adalah melanoma menyebar di permukaan (SSM) jenis
dan sering timbul dari nevus displastik berpigmen. SSMs biasanya berkembang setelah
perubahan nevus yang stabil dan berjangka waktu lama; perubahan khas termasuk ulserasi,
pembesaran, atau perubahan warna. SSM dapat ditemukan pada setiap permukaan tubuh,
terutama kepala, leher, dan alat kelamin laki-laki dan bagian ekstremitas bagian bawah
perempuan.

Nodular melanoma

melanoma nodular (NMS) insidensnya sekitar 10-15% dari kasus melanoma dan juga sering ditemukan pada
semua permukaan tubuh, terutama alat kelamin laki-laki. Lesi ini yang paling simetris dan seragam dari
melanoma dan berwaena coklat gelap atau hitam. Fase pertumbuhan radial mungkin tidak jelas dalam NMS,
namun, jika fase ini terlihat jelas, itu hanya sebentar karena tumor berkembang pesat ke fase pertumbuhan
vertikal, sehingga membuat NM sebagai lesi berisiko tinggi. Sekitar 5% dari semua NMS adalah melanoma
amelanotic.

Lentigo maligna melanoma

Lentigo maligna melanoma (LMMs) juga insidensinya sekitar 10-15% dari kasus
melanoma. Mereka biasanya ditemukan di daerah terkena sinar matahari (misalnya, tangan,
leher). LMMs memiliki area hipopigmentasi dan seringkali cukup besar. LMMs timbul dari lesi
lentigo maligna yang sebelumnya. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Lentigo Melanoma

maligna.
Acral lentiginous melanoma

Melanoma lentiginous acral adalah satu-satunya melanoma yang memiliki frekuensi sama antara
orang kulit hitam dan putih. Melanoma terjadi pada telapak tangan, telapak kaki, dan daerah
subungual. Melanoma subungual sering disalahartikan sebagai subungual hematoma (perdarahan
yang berbentuk seperti pecahan/serpihan). Seperti NM, ALM sangat agresif, dengan
perkembangan yang pesat dari radial ke fase pertumbuhan vertikal.

Mucosal lentiginous melanoma

49
Mucosal lentiginous melanoma (MLM) berkembang dari epitel mukosa yang melapisi saluran
pernapasan, pencernaan, dan saluran urogenital. Lesi ini terjadi sekitar 3% dari melanoma yang
didiagnosis setiap tahunnya dan dapat terjadi pada permukaan mukosa, termasuk konjungtiva,
rongga mulut, esofagus, vagina, uretra wanita, penis, dan anus. Noncutaneous melanoma
umumnya didiagnosis pada pasien usia lanjut. MLM tampaknya memiliki perjalanan yang lebih
agresif dibandingkan melanoma kulit, meskipun hal ini mungkin karena melanoma ini umumnya
didiagnosis pada tahap berikutnya dari melanoma kulit yang sudah terlihat.

Scotoma
A scotoma ( Greek for darkness ; plural: "scotomas" or " scotomata ") is an area of partial alteration in
one's field of vision consisting of a partially diminished or entirely degenerated visual acuity which is
surrounded by a field of normal - or relatively well-preserved - vision .

Example of a scintillating scotoma , as may be caused by cortical spreading depression .

Every normal mammalian eye has a scotoma in its field of vision, usually termed its blind spot . This is a
location with no photoreceptor cells , where the retinal ganglion cell axons that comprise the optic nerve exit
the retina. This location is called the optic disc . When both eyes are open, visual signals that are absent in
the blind spot of one eye are provided from the opposite visual cortex for the other eye, even when the other
eye is closed. The absence of visual imagery from the blindspot does not intrude into consciousness with one
eye closed, because the corresponding visual field locations of the optic discs in the two eyes differ.

The presence of the scotoma can be demonstrated subjectively by covering one eye, carefully holding
fixation with the open eye, and placing an object (such as your thumb) in the lateral and horizontal visual
field, about 15 degrees from fixation (see the blind spot article). The size of the monocular scotoma is
surprisingly great: 5×7 degrees of visual angle .

The term scotoma is also used metaphorically in psychology to refer to an individual's inability to perceive
personality traits in themselves that are obvious to others.

[ edit ] Presentation of pathological scotoma

50
Symptom-producing or pathological scotomata may be due to a wide range of disease processes, affecting
either the retina (in particular its most sensitive portion, the macula ) or the optic nerve itself. A pathological
scotoma may involve any part of the visual field and may be of any shape or size. A scotoma may include
and enlarge the normal blind spot. Even a small scotoma that happens to affect central or macular vision will
produce a severe visual handicap , whereas a large scotoma in the more peripheral part of a visual field may
go unnoticed by the bearer because of the normal reduced optical resolution in the peripheral visual field.

[ edit ] Causes

Common causes of scotomata include demyelinating disease such as multiple sclerosis ( retrobulbar neuritis
), damage to nerve fiber layer in retina (seen as cotton wool spots) due to hypertension, toxic substances
such as methyl alcohol , ethambutol and quinine , nutritional deficiencies , and vascular blockages either in
the retina or in the optic nerve. Scintillating scotoma is a common visual aura in migraine . [ 1 ] Less
common, but important because sometimes reversible or curable by surgery , are scotomata due to tumors
such as those arising from the pituitary gland , which may compress the optic nerve or interfere with its
blood supply.

Rarely, scotomata are bilateral . One important variety of bilateral scotoma may occur when a pituitary
tumour begins to compress the optic chiasm (as distinct from a single optic nerve) and produces a
bitemporal paracentral scotoma and later when the tumor enlarges, the scotomas extend out to the periphery
to cause the characteristic Bitemporal hemianopsia . This type of visual field defect tends to be obvious to
the person experiencing it, but often evades early objective diagnosis , as it is more difficult to detect by
cursory clinical examination than the classical or text-book bi-temporal peripheral hemianopia and may even
elude sophisticated electronic modes of visual field assessment.

In a pregnant woman, scotomata can present as a symptom of severe preeclampsia , a form of pregnancy-
induced hypertension . Similarly, scotomata may develop as a result of the increased intracranial pressure
that occurs in malignant hypertension .

Floaters
51
Floaters adalah bayangan benda berwarna hitam yang terlihat oleh mata kita dalam berbagai bentuk dan
ukuran. Bisa berbentuk garis-garis atau seperti jaring dll. Biasanya floaters tersebut bergerak saat anda
melirik ke kiri atau kanan dan semakin jelas bila anda melirik ke arah dinding atau ke langit-langit.

APAKAH RETINA DAN VITREUS ITU?

Retina adalah lapisan syaraf yang melapisi dinding mata bagian dalam dan peka terhadap cahaya. Bagian
ini akan menangkap bayangan yang masuk ke mata dan diteruskan ke bagian otak tertentu kemudian oleh
otak diterjemahkan menjadi suatu benda yang kita lihat. Vitreus adalah sejenis cairan kental dan jernih
yang mengisi dan membentuk bola mata kita. Pada orang berusia muda vitreus berbentuk seperti agar-
agar (jeli). Semakin tua akan semakin cair.

BAGAIMANA TERJADINYA FLOATERS?

Floaters dapat berasal dari vitreus yang mengalami degenerasi sesuai proses penuaan atau pertambahan
umur. Saat vitreus mencair, ada beberapa bagiannya justru menebal dan mengkerut. Penebalan dan
pengkerutan ini dapat menyebabkan terlepasnya perlekatan vitreus dari retina, proses ini disebut posterior
vitreous detachment. Bagian yang terlepas ini akan terlihat oleh mata kita sendiri sebagai benda yang
melayang-layang yang disebut floaters. Biasanya terjadi pada umur 55 tahun atau lebih tapi bisa terjadi
juga pada umur muda yaitu bagi penderita miopia, pernah di-laser atau dioperasi dan pada trauma mata.

APAKAH FLOATERS ADALAH HAL YANG SERIUS?

Sebagian besar floaters tidak berbahaya dan tidak mempengaruhi penglihatan serta tidak perlu diobati.
Walaupun floaters tidak akan menghilang seluruhnya tetapi lambat laun gangguan floaters ini dapat hilang
dengan sendirinya. Kadangkala floaters merupakan gejala awal dari robeknya retina dan jika ini yang
terjadi maka keadaan bisa menjadi serius karena dapat menyebabkan kebutaan. APAKAH FLOATERS
HARUS DIOBATI?
Sebagian besar floaters tidak perlu diobati kecuali berhubungan dengan gejala robeknya retina. Kalau
memang hal ini yang terjadi maka harus segera ditangani (lihat keterangan lanjut di bawah). Untuk
memastikannya, mata anda harus diperiksa secepatnya pada saat pertama kali anda merasakan adanya
floaters atau saat muncul lagi floaters yang baru.

APAKAH FLASHES & BAGAIMANA TIMBULNYA?

Terlihatnya kilauan cahaya seketika seperti kilat yang disebabkan oleh pergesekan cairan vitreus atau
tertariknya lapisan retina. Kejadian ini tidak menimbulkan rasa sakit. Kilauan ini dapat terjadi selama
beberapa minggu bahkan beberapa bulan namun tidak berbahaya kecuali bila disebabkan oleh robeknya
retina.

KENAPA RETINA BISA ROBEK?

Perlekatan vitreus dan retina dapat saja terlepas dan saling terpisah. Tempat paling sering terjadi yaitu
pada bagian belakang bola mata dan biasanya tidak bermasalah. Namun, adakalanya vitreus dan retina
saling melekat erat pada bagian tertentu sehingga bila vitreus terlepas maka bagian yang melekat erat

52
tersebut akan ikut ditarik oleh vitreus dan terjadilah robekan retina.APAKAH ABLASIO RETINA ITU?
Ablasio retina terjadi apabila retina terlepas dari tempat perlekatannya. Kejadian ini serupa dengan
wallpaper yang terkelupas dari dinding. Hal ini diawali oleh robeknya retina yang diikuti menyusupnya
cairan pada robekan tersebut. Cairan tersebut akan menyusup terus di antara retina dan dinding bola mata
yang berakibat terlepasnya retina. Retina yang terlepas ini dapat menyebabkan hilangnya penglihatan
secara permanen.

BAGAIMANA MENGOBATI RETINA YANG ROBEK?

Dilakukan laser fotokoagulasi atau cryotherapy (pembekuan) di sekeliling retina yang robek dan bertujuan
untuk merekat atau menambal kembali robekan tersebut supaya tidak terjadi ablasio. Floaters dan kilauan
cahaya tidak selalu menunjukkan adanya ablasio retina. Tapi bila hal itu terjadi sebaiknya segera periksa
ke dokter mata. Laser dapat dilakukan di poliklinik dan tidak perlu rawat inap.

GEJALA ABLASIO RETINA

• Kilauan-kilauan cahaya.
• Floaters.
• Melihat seperti ada lapisan hitam yang menutupi sebagian atau seluruh pandangan.

PENYEBAB ABLASIO RETINA

• Miopia (rabun jauh).
• Trauma mata.
• Ada riwayat ablasio retina dalam keluarga.
• Ablasio retina pada mata yang lain.
• Pernah mengalami operasi mata.
• Ada daerah retina yang tipis/lemah yang dilihat oleh dokter mata.

MENDIAGNOSIS MASALAH RETINA

Dokter akan memeriksa vitreus dan retina anda dengan menggunakan lensa dan lampu khusus.
Sebelumnya mata anda akan ditetesi obat tetes mata agar pupil melebar untuk memudahkan dokter
memeriksa mata anda.

PENANGANAN ABLASIO RETINA

Kebanyakan kasus ablasio retina memerlukan tindakan operasi untuk merekatkan kembali retina pada
tempatnya. Dokter mata anda akan menentukan cara yang tepat sesuai penyebab ablasio retina tersebut.
Ada kemungkinan operasi dilakukan lebih dari satu kali.JENIS-JENIS OPERASI ABLASIO RETINA
Ada beberapa cara operasi untuk merekatkan kembali retina yang lepas. Pemilihan jenis operasi dan
anestesi (lokal atau umum) tergantung pada karakteristik ablasio retina yang terjadi. Lokasi ablasio harus
ditentukan terlebih dahulu kemudian di laser fotokoagulasi (pemanasan) atau cryopexy (pembekuan) untuk
menutup bagian yang robek. Adakalanya diperlukan gelembung udara khusus yang dimasukkan ke dalam
bola mata tersebut untuk membantu mendorong retina yang terlepas agar menempel kembali ke

53
tempatnya di dinding bola mata.Scleral Buckle
Sabuk silikon dipasangkan melingkari bola mata dengan tujuan membentuk cekukan kedalam pada dinding
bola mata untuk menutupi rongga yang terjadi akibat robeknya retina.Vitrektomi
Vitrektomi merupakan tindakan pengeluaran cairan vitreus kemudian digantikan dengan gas khusus.
Secara perlahan gas tersebut akan diserap dan digantikan kembali dengan cairan yang diproduksi oleh
mata itu sendiri. Kadang-kadang vitrektomi dilakukan bersamaan dengan pemasangan scleral buckle.

APAKAH PENGLIHATAN ANDA AKAN MEMBAIK?

Diperlukan waktu beberapa bulan untuk perbaikan tajam penglihatan tapi pada beberapa kasus tajam
penglihatan tidak bisa kembali normal. Sayangnya, ada juga yang tidak bisa melihat lagi walaupun sudah
dilakukan pengobatan.

BAGAIMANA JIKA TIDAK DIOPERASI?

Retina yang terlepas tidak akan berfungsi lagi sehingga anda akan kehilangan penglihatan dan menjadi
buta.

APA YANG SEBAIKNYA ANDA LAKUKAN?

Jika anda mengalami gejala-gejala ablasio retina maka segera periksa ke dokter mata untuk diobati sedini
mungkin. Jika anda beresiko terjadi ablasio retina maka sebaiknya periksakan mata anda secara teratur.

Small Choroidal Melanoma with Chromosome 3

Monosomy on Fine-Needle Aspiration Biopsy
Presented in part at: Retina Research Foundation Award/Charles L. Schepens Lecture at the Combined
Retina Society/Gonin Society Meeting, October 2006, Cape Town, South Africa; Deborah Iverson, MD,
Lectureship, November 2006, Detroit, Michigan; and American Academy of Opthalmology meeting (as a
poster), November 2007 (CLS).

Received 22 November 2006; received in revised form 6 April 2007; accepted 7 April 2007. published
online 15 August 2007.

Available online: August 15, 2007.

Purpose
54
To evaluate the presence of chromosome 3 monosomy in small choroidal melanoma using fine-needle
aspiration biopsy (FNAB).

Design

Noncomparative case series.

Participants

Fifty-six patients with small choroidal melanoma measuring 3 mm or less in thickness who were undergoing
plaque radiotherapy.

Methods

Fine-needle aspiration biopsy was used at the time of plaque radiotherapy to sample tumor cells using a 27-
gauge long needle via an indirect transvitreal approach into the tumor apex for postequatorial tumors or a
30-gauge short needle via a direct transscleral approach into the tumor base for preequatorial tumors.

Main Outcome Measures

Chromosome 3 monosomy in small choroidal melanoma.

Results

The median tumor thickness was 2.6 mm. Monosomy 3 was found in 15 (27%) cases and disomy 3 was
found in 32 (57%) cases. In 9 (16%) cases, genomic DNA yield was insufficient for genetic analysis. Fine-
needle aspiration biopsy with a 27-gauge needle transvitreal approach provided quantity sufficient for
genetic testing in 31 (97%) of 32 cases versus 16 (67%) of 24 cases sampled with a 30-gauge transscleral
technique. Compared with disomy 3 tumors, monosomy 3 tumors were statistically more likely to occur in
older patients (P = 0.040). Monosomy 3 (versus disomy 3) tumors showed thickness of more than 2 mm in
100% (vs. 84%), subretinal fluid in 87% (vs. 94%), symptoms in 40% (vs. 56%), orange pigment in 93%
(vs. 81%), and margin of 3 mm or less to the optic disc in 20% (vs. 50%). There was no statistical difference
between monosomy 3 and disomy 3 tumors in the presence or number of these clinical factors. However,
small choroidal melanomas with monosomy 3 mutation were more likely to have had documented growth
(63%) compared with those with disomy 3 (25%; P = 0.025; odds ratio, 5.00).

Conclusions

55
Using FNAB at the time of plaque radiotherapy, monosomy 3 was found in approximately 27% of small
choroidal melanomas, more often in older patients and tumors with documented growth. Transvitreal biopsy
into the tumor apex provided better yield compared with transscleral biopsy into the tumor base.

Genotypic Profiling of 452 Choroidal Melanomas

with Multiplex Ligation-Dependent Probe
Amplification
+ Author Affiliations

1. Authors' Affiliations:1Liverpool Ocular Oncology Centre, St. Paul's Eye Clinic, Royal Liverpool
University Hospital; and 2Department of Pathology, University of Liverpool, Liverpool, United
Kingdom

1. Corresponding Author:
Bertil Damato, Ocular Oncology Service, Royal Liverpool University Hospital, Prescot St, Liverpool
L7 8XP, United Kingdom. Phone: 44-(0)-151-7063973; Fax: 44-(0)-151-7065436; E-mail:
Bertil@damato.co.uk

Abstract

Purpose: Metastasis from uveal melanoma occurs almost exclusively with tumors showing chromosome 3
loss. We used multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) to detect chromosome 1p, 3, 6p,
6q, 8p, and 8q abnormalities in uveal melanomas. The purpose of this study was to correlate our MLPA
results with other risk factors and metastatic death.

Experimental Design: Patients were included if they had a uveal melanoma involving choroid. Correlations
between baseline risk factors were analyzed using the chi-square test (without Yates's adjustment) and the
Mann–Whitney test, with log-rank analysis for associations with metastatic death.

Results: The patients (194 female; 258 male) had a median age of 59.4 years and a median follow-up of
1.89 years. MLPA abnormalities occurred in a wide variety of combinations. Ten-year disease-specific
mortality was 0% in 133 tumors with no chromosome 3 loss, 55% in tumors with chromosome 3 loss but no
56
chromosome 8q gain, and 71% in 168 tumors showing combined chromosome 3 loss and 8q gain. In tumors
with both these abnormalities, epithelioid melanoma cytomorphology, closed loops, and high mitotic rate
correlated with poor survival as did lack of chromosome 6p gain.

Conclusions: These results support the use of MLPA for routine clinical prognostication, especially if the
genetic data are considered together with clinical and histologic risk factors. We showed a wide variety of
MLPA results, which suggests that chromosomal abnormalities in uveal melanoma accumulate in a variable
sequence.

Choroidal melanoma
Uveal melanoma is a malignant tumour arising from melanocytes. Intraocular melanoma develops within
the choroid, ciliary body or iris. Extraocular melanoma develops in conjunctiva or skin.

Intraocular (or ‘uveal’) melanomas affect about one person in every 2500 whereas conjunctival melanomas
affect one person in every 125,000. Both tumours tend to affect adults. The cause is unknown, although as
with skin melanomas, ocular melanomas tend to be more common in individuals with fair skin, light-
coloured eyes, and a tendency to sunburn.

Choroidal melanoma

Choroidal melanoma, arises beneath the retina. If untreated, it can:

 Cause retinal detachment, with blurred vision, distorted vision, flashes of light and a visual field
defect;
 Perforate the retina, to cause vitreous haemorrhage (i.e., bleeding into the jelly of the eye), with
floaters and blurred vision;
 Grow through the sclera (i.e., wall of the eye) to invade the tissues around the eye.

57
Small choroidal melanomas can be difficult to distinguish from large naevi (which are benign). Features
suggestive of malignancy are:

 clumps of orange pigment on the tumour surface

 serous retinal detachment
 thickness exceeding 2 mm
 involvement of the optic disc.

Small choroidal melanoma with orange pigment

58
This photograph shows a dome-shaped choroidal melanoma in the left eye with secondary retinal
detachment.

A small minority of choroidal melanomas are diffuse. These are relatively aggressive and more likely to
have extended extra-ocularly by the time of diagnosis and treatment.

Diffuse choroidal melanoma obscuring the right optic disc

Investigations

These include:

 Visual assessement by slit-lamp examination, ophthalmoscopy and colour photography

 Angiography in selected cases
 Ultrasonography, to measure the tumour dimensions and extent
 Biopsy in selected cases, to confirm the diagnosis and/or for prognostication

Treatments

59
Treatment depends on the size and location of the tumour and the patient's needs and concerns. Methods
include:

 Plaque radiotherapy
 Proton beam radiotherapy
 Stereotactic radiotherapy
 Transpupillary thermotherapy
 Trans-scleral local resection
 Trans-retinal endoresection
 Enucleation
 Exenteration

Prognosis

The chances of conserving vision and the eye depend on:

 tumour dimensions
 proximity of tumour to optic nerve and fovea
 extent of involvement of iris an ciliary body
 size of any extraocular spread
 co-existing ocular disease
 systemic disease, such as diabetes mellitus

The chances of developing metastatic disease correlate with:

 intraocular tumour dimensions, particularly the largest basal tumour diameter

 involvement of ciliary body
 extraocular spread
 epithelioid melanoma cytomorphology
 closed laminin loops
 high mitotic rate
 partial or complete deletion of chromosome 3
 gains in chromosome 8

60
61