EPISTAKSIS

DISUSUN OLEH :

DERISON MARSINOVA BAKARA

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
PRODI KEPERAWATAN CURUP

EFISTAKSIS

I. Pengertian Epistaksis

1
 Epistaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau
sebab umum (kelainan sistemik). Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan
gejala suatu kelainan (Mansjoer, Arif. 2001).
Epistaksis bila terjadi sering bersifat sementara dan tidak terlalu kesat
seringkali akan berhenti spontan atau dengan tekanan minimal. Epsiode-episode
pendarahan yang berbeda ini tidak memerlukan evaluasi diagnostik atau
pengobatan spesifik. Namun beberapa anak mengalami epsitaksis berulang-ulang
disertai perdarahan ringan atau sedang.

II. Etiologi
1. Penyebab Lokal
a. Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul benda asing di
hidung trauma pembedahan atau iritasi gas yang merangsang.
b. Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rinitis, suniritas, serta
granuloma spesifik seperti lepra dan sifilis.
c. Tumor baik jinak maupun ganas pada hidung, sinus paranosal dan
nosaparing.
d. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak
seperti pada penerbang dan penyelam (penyakit cairan) atau lingkungan
udara yang sangat dingin.
e. Benda asing dan rinolit dapat menyebabkan epistoksis ringan disertai
ingus berbau busuk.
f. Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada
anak dan remaja.
(Mansjoer, Arif, 2001)

2. Penyebab Sistemik
a. Penyakit kardiovaskuler, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah.
b. Kelainan darah, seperti trombositpemia, hemofilio dan leukemia
c. Infeksi sistemik, seperti demam berdarah dengan influenza morbili atau
demam tifoid.
d. Gangguan endoktrin seperti pada kehamilan, menars dan menopause
e. Kelainan kongenital, seperti penyakit osler (hereditory hemorrhagic
telangiectasia).
(FKUI, 2001)

III. Patofisiologi
Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior.
Pada epistaksis anterior. Perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach
(yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anak-anak), atau dari arteri
etmaidalis anterior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk
darah akan keluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat berhenti spontan dan
mudah diatasi.
Pada epistaksis posterior perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan
arteri etmoidalis posterior. Epsitaksis posterior sering terjadi pada pasien usia
lanjut yang menderita hipertensi atau penyakit kardiovaskuler perdarahan biasanya
hebat dan jarang berhenti spontan.

IV. Manifestasi Klinis

Biasanya epistaksis terjadi tanpa tanda-tanda peringatan. Darah akan
mengalir perlahan-lahan tetapi bebas melalui satu atau kadang-kadang melalui
kedua lubang hidung. Pada anak-anak dengan kerusakan hidung, perdarahan dapat
terjadi setelah latihan-latihan fisik. Bila perdarahan terjadi pada malam hari, maka
darah tersebut dapat tertelan oleh penderita dan akan menjadi nyata bila anak
tersebut muntah atau mengeluarkan darah di dalam tinja. Biasanya sumber

2
 perdarahan yang terjadi adalah pada anyaman pembuluh darah pada sekat rongga
hidung bagian depan (pleksus kiesselbach) atau dari mukosa bagian depan daerah
hidung turbinasi.(Smeltzer, sulzannec, 2002)

V. Komplikasi
Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha
penanggulangannya.
1. Akibat perdarahan hebat :
a. Syok dan Anemia
b. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan istemia otak,
insufiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian harus segera
dilakukan pemberian infus atau tranfusi darah.
2. Akibat Pemasangan Tampon
a. Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinusitis atitis media bahkan
septikemia, oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu
diberikan antibiotik dan setelah 2 – 3 hari harus di cabut mesti akan
dipasang tampon baru bila masih berdarah.
b. Sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui tuba eustachius
dapat terjadi hemotimponum dan air mata yang berdarah.
c. Pada waktu pemasangan tampon kellocq dapat terjadi laserasi platum
mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang dilekatkan.
(Mansjoer Arif, 2001)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menilai keadaan umum dan mencari etiologi, di lakukan
pemeriksaan darah tapi lengkap, fungsi hemostatis, uji feal hati dan ginjal.
Dilakukan pula pemeriksaan fata hidung, sinus paranosal dan nesofaring.
(Mansjoer Arif, 2001)

VII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan epsitaksis tergantung pada lokasi tempat perdarahan.
Sebagian besar perdarahan hidung berasal dari bagian arterior hidung. Penanganan
awal termasuk memberikan tekanan secara langsung. Pasien duduk tegak dengan
kepala didongakkan kearah depan untuk mencegah tertelan dan aspirasi darah dan
diarahkan untuk memencet hidung kearah tengah septum selama 5 – 10 menit
terus-menerus. Jika tindakan ini tidak berhasil, diperlukan tindakan tambahan.
Pada perdarahan hidung anterior, area mungkin diatasi dengan penggunaan
aplikater perak nitrat dan gelfaam atau dengan elektrokauteri. Vasokontriktor
tropikal seperti adronalin (1 : 1000) lokain (0,5%) dan fenilefria mungkin
diresepkan.
Jika perdarahan terjadi dari region posterior, penyumbat kapas yang
dibasah dengan dengan larutan vasokantriktor dapat dimasukkan ke dalam hidung
untuk mengurangi aliran darah dan memperbaiki pandangan pemeriksa ke dalam
letak perdarahan atau tampon kopas mungkin digunakan untuk mencoba
menghentikan perdarahan.
Jika asal dari perdarahan belum dapat diindentifikasi hidung mungkin di
sumbat dengan kasa yang dicelupkan ke dalam petrolatum, sprei anasteis topikal
dan dekongestan mungkin digunakan sebelum memasukkan sumbat kasa atau
mungkin juga digunakan balon kateter yang dikembangkan. Sumbat tersebut dapat
didiamkan selama 48 jam atau sampai 5 atau 6 hari jika diperlukan untuk
mengontrol perdarahan.
Menangani Perdarahan Hidung
Kebanyakan kasus perdarahan hidung bisa kontrol dengan tindakan
pertolongan pertama sederhana. Namun, jika tindakan pertama ini tidak efektif
maka diperlukan penanganan di ruang gawat darurat atau penanganan medis. Pada

3
kasus yang parah, kehilangan banyak darah bisa menyebabkan kematian akibat
kehabisan volume darah, hipoksemia dan syok.
Pertolongan pertama, meliputi penekanan nasal selama 5 – 30 menit
untuk menekan jaringan lunak terhadap septum. Selain itu, kantung es juga
diletakkan dihidung dan kening. Pasien diposisikan dalam posisi duduk lurus
dengan kepala miring ke depan. Perawat juga harus yakin bahwa pasien
meludahkan darah dan tidak menelannya.
Jika perdarahan tidak berhenti dalam waktu sekitar 30 menit atau jika
perdarahan makin menjadi, maka hal ini memerlukan intervensi medis. Kauterisasi
bisa digunakan jika perdarahan masih nampak. Untuk epistaksis poterior, gunakan
balut hidung dengan kain pembalut steril selama 24 – 72 jam. Asuhan keperawatan
meliputi pengamatan dinding sebagai tanda perdarahan dan pengamatan tanda-
tanda gangguan pernapasan. Pada kasus dimana balut nasal melenceng dari
posisinya, maka saluran udara yang keluar masuk bisa tersumbat sehingga hal ini
bisa menyebabkan hipoksemia serta kematian. Perawat jangan pernah
memindahkan balutan nasal tanpa petunjuk dari dokter. Alternatif perawatan yang
lain adalah tamponade balon dengan menggunakan katheter yang dimasukkan ke
dalam nasopharynx, ditiup dan dibiarkan ditempat selama 2 – 4 hari. Terapi
pengobatan meliputi pemberian vasokontrsiktor untuk menghentikan darah yang
mengalir ke hidung. Metode ini biasanya efektif untuk epistaksis anterior. Balutan
katun atau pembalut hidung dengan phenylephrine (Neo – synephrine) 1 : 1000
dan tekanan yang diberikan selama 5 menit untuk mengontrol perdarahan. Jika
tindakan seperti medikasi vasokonstriktor dan balutan tidak bisa mengontrol
perdarahan maka intervensi bedah pada pembuluh perlu dilakukan. (Smeltzer,
Sulzannec, 2002).

4
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

Aktivitas/Istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum
Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja
Toleransi terhadap latihan rendah
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda : Takikardia / takipnea ; dispnea pada bekerja atau istirahat
Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada
sekitarnya.
Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
Ataksia, tubuh tidak tegak
Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-
tanda lain yang menunjukkan keletihan
Higiene
Tanda : Kurang bertenaga, penampilan tak rapih
Sekret hidung

Neurosensori
Gejala : Riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, misalnya ;
benzen, insektisida, fenibutazon, naftale.
Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau
kecelakaan
Riwayat kaker, terapi kanker
Tidak toleran terhdap dingin dan / atau panas
Tranfusi darah sebelumnya
Gangguan penglihatan
Penyembuhan luka buruk, sering infeksi
Sumbatan hidung
Bersin

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. PERFUSI JARINGAN, KETIDAKEFEKTIFAN (Perifer)

Definisi : Suatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk
memelihara jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan Karakteristik :
Perubahan sensasi
Perubahan karakteristik kulit (misalnya, rambut, kuku, dan kelembapan)
Bruit
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Klaudikasi
Perlambatan penyembuhan
Tidak ada nadi arteri
Edema
Tanda Homan positif
Kulit pucat saat dinaikkan ; tidak kembali dengan merendahkan tungkai
Perubahan warna kulit
Perubahan suhu kulit
Nadi lemah atau tidak ada

Faktor yang berhubungan

Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen

5
Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Masalah pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Hipovolemia
Kerusakan transpor oksigen melalui membran alveoral dan / atau membran
kapiler.
Gangguan aliran arteri
Gangguan alirn vena
Penurunan aliran darah vena / dan atau arteri secara mekanik
Ketidaksebandingan ventilasi dengan aliran darah

Saran pengguna
Karena beberapa intervensi keperawatan berbeda, biasanya penting untuk
menentukan apakah perubahan perfusi jaringan perifer berasal dari arteri
atau vena.
Alternatif Diagnosis yang Disarankan
Cedera, risiko
Disfungsi neurovaskular perifer, risiko
Kerusakan integrtias kulit, risiko
Integritas jaringan, kerusakan

Hasil yang disarankan NOC

Keseimbangan cairan : Keseimbangan air dalam ruang inteselular dan
ekstraselular tubuh.
Fungsi otot : Keadekuatan kontraksi otot untuk pergerakan
Integritas Jaringan : Kulit membran Mukosa : Kebutuhan struktur dan fungsi
normal fisiologis kulit dan membran mukosa.
Perfusi jaringan : Perifer : Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh kecil
ekstremitas dan memelihara fungsi jaringan.

Tujuan / Kriteria Hasil

Contoh Pengguna Bahasa NOC
1. Menunjukkan kesimbangan cairan, ditandai dengan indikator sebagai berikut
(sebutan nilainya 1 – 5 ; ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak terganggu).
Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Edema perifer tidak ada
Hidrasi kulit
2. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa, ditandai
dengan indikator sebagai berikut (sebutkan nilainya 1 – 5 : ekstrem, berat,
sedang, ringan, atau tidak terganggu)
Suhu jaringan, sensasi, elastisitas, hidrasi, pigmentasi, warna, dan ketebalan.
3. Menunjukkan Perfusi Jaringan : Perifer, ditandai dengan indikator sebagai
berikut (sebutkan nilainya 1 – 5 ; Ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak
terganggu)
Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris
Tingkat sensasi normal
Fungsi otot tubuh
Kulit utuh, warna normal
Suhu ekstremitas hangat
Tidak ada nyerri ekstremitas yang terlokalisasi
Contoh lain
Pasien akan :

6
 4. Dapat menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.
Perawat Sirkulasi : Peningkatan sirkulasi arteri dan vena
Pemantauan Tekanan Intrakranial (TIK) : pengukuran dan interpretasi data
pasien untuk mengatur tekanan intrakranial. (Catatan : Diagnossi
keperawatan ini langsung memperhatikan hanya pada perfusi jaringan
perifer)
Penatalaksanaan Sensai Perifer : Pencegahan, meminimalkan cedera, atau rasa
tidak nyaman pada pasien dengan perubahan sensasi.
Tabel berikut membantu dalam mengidentifikasi ketidakefektifan perfusi
jaringan, (perifer)
Peluang akan munculnya Peluang tidak akan
karkteristik dalam munculnya karakteristik
Data Objektif memberikan diagnosis pada diagnosis
Suhu kulit : dingin pada Tinggi Rendah
ekstermitas
Warna Kulit :
Ketergantungan biru Sedang Rendah
atau ungu
Pucat saat dinaikkan, warna Tinggi Tinggi
tidak kembali setelah
merendahkan tungkai
Tidak ada nadi arteri Tinggi Tinggi
Kualitas kulit : Tinggi Tinggi
bercahaya
Kurangnya lanugo : sekeliling Tingi Sedang
luka tertutup oleh kulit
yang atrofi
Gangren Rendah Tinggi
Pertumbuhan kuku lambat, Tinggi Sedang
keringdan rapuh
Klaudikasi Sedang Sedang
Perubahan tekanan darah pada Sedang Sedang
ekstremitas
Bruit Sedang Sedang
Penyembuah lesi yang lambat Tinggi Rendah

2. INTOLERANSI AKTIVITAS
Definisi : Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi
fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas
sehari-hari yang diinginkan.

Batasan Karakteristik
Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga.
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.
Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap
aktivitas.
Perubahn EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia

Faktor yang Berhubungan

Tirah baring / imbobilitas
Nyeri kronis
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya hidup monoton

7
Catatan : Faktor terdahulu adalah dari NANDA. Faktor tersebut tidak
menyebabkan luasnya patofisologi, termasuk penyakti jantung (misalnya, gagal
jantung, kongestif), penyakit respirasi (misalnya, emfisema), penyakit ginjal,
kanker, anemia, obesitas dan infeksi (misalnya; monokuleosis).

Saran Pengguna
Jangan menggunakan label ini, kecuali ada kemungkinan untuk meningkatkan
daya tahan pasien. Gunakan introleransi aktivitas hanya jika pasien mengeluh
keletihan atau kelemahan sebagai respons terhadap aktivitas. Kondisi medis
(misalnya ; penyakit jantung atau penyakit arteri perifer) sering menyebabkan
intoleransi aktivitas. Perawat tidak dapt secara mandiri menangani kondisi medis
sehingga suatu pernyataan diagnosis, seperti Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan penyakit arteri koroner tidak berlaku.
Intoleransi aktivitas sering menyebabkan masalah lain, seperti defisit
perawatan diri, isolasi sosial, atau ketidakefektifan menyusu, dan anda dapat
menggunakan diagnosis ini paling efektif sebagai etionologi dari masalah lain
tersebut. Sebutkan intoleransi aktivitas dengan tingkatdaya tahan, sebagai berikut
(Gordon, 1994).
Tingkat I : Berjalan dalam kecepatan yang teratur pada bidang datar, tetapi
pernapasan menjadi lebih pendek dari normal ketika memanjat satu atau
lebih tangga.
Tingkat II : Berjalan satu blok kota mendatar 1500 meter atau memanjat satu
tangga atau memanjat dengan perlahan tanpa berhenti.
Tingkat III : Berjalan mendatar tidak lebih dari 150 meter tanpa berhenti dan tidak
mampu memanjat satu tangga tanpa berhenti.
Tingkat IV : Dispena dan keletihan ketika istirahat

Berikut ini adalah satu contoh dari sebuah pernyataan diagnostik : Defisit
perawatan diri (total) yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas (Tingkat IV)

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Keletihan (Intoleransi aktivitas dapat dikurangi dengan istirahat. Sedangkan
keletihan tidak demikian)
Defisit perawatan diri

Hasil yang disarankan NOC

Daya tahan : Tingkat energi yang memampuan seseorang untuk beraktivitas
Penghematan Energi : Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan
memelihara aktivitas
Perawatan Diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) : Kemampuan untuk
melakukan tugas-tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas perawatan
pribadi.
Perawatan Diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari Intrumental (AKSI) :
Kemampuan untuk melakukan aktivitas yang dibutuhkan dan berfungsi di
rumah atau komunitas.

Tujuan / Kriteria Evaluasi

Contoh Pengunaan Bahan NOC
1. Mentolernasi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditujukkan dengan daya
tahan, penghematan energi dan perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-
hari (dan AKSI)
2. Menunjukkan Penghematan Energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut
(dengan ketentuan 1 – 5 : tidak sama sekali, ringan, sedang, berat, atau sangat
berat).
Menyadari keterbatasan energi

8
 Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas
Contoh lain
Pasien akan :
1. Mengidentifikasi aktivitas dan / atau situasi yang menimbulkan kecemasan
yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang
memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola
yang dipantau dalam batas normal.
3. Mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen,
pengobatan dan/atau peralatanyang dapat meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas.
4. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan
(misalnya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi)
5. Menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan
(misalnya ; membutuhkan bantuan untuk kebersihan setipa minggu)

3. DEFISIT PENGETAHUAN
Definisi : Tidak ada atau kurangnya informasi pengetahuan tentang topik yang
spesifik.
Batasan Karakteristik
Subjektif
Mengungkapkan masalahnya secara verbal
Objektif
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat
Tidak megerjakan ujian secara akurat
Tidak tepat atau terlalu berlebihannya perilaku (sebagai contoh ; histeris,
bermusuhan, agitasi, dan apatis)

Faktor yang Berhubungan

Pembatasan secara kognitif
Salah dalam memahami informasi yang ada
Kurangnya pencahayaan
Kurangnya perhatian di dalam belajar
Kurangnya kemampuan mengingat kembali
Kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber informasi

Saran Pengguna
Defisit pengetahuan tidak dianjurkan sebagai suatu label masalah dengan alasan-
alasan sebagai berikut.
Defisit pengetahuan tidak sungguh-sungguh sebagai respons manusi. ”Respons”
merupakan perilaku atau tindakan, Defisit pengetahuan adalah suatu keadaan
sederhana di dalam kehidupan manusia.
Defisit pengetahuan tidak perlu menggambarkan keadaan kesehatan
Defisit pengetahuan tidak semata-mata menggambarkan suatu masalah. Dianosis
keperawatan harus mencerminkan perubahan fungsi ; namun defisit
pengetahuan hanya berarti orang tersebut kurang pengetahuan dalam hal
tertentu, bukan karena fungsinya yang berubah.
Defisit pengetahuan dapat berkontribusi terhadap sejumlah respons
permasalah, meliputi Ansietas, Perubahan menjadi orang tua,
Defisit perawatan diri, atau ketidaefektifan koping. Meskipun demikian,
kurangnya pengetahuan ini boleh digunakan secara efektif sebagai etiologi
diagnosis keperawatan (misalnya, risiko cedera (trauma) yang berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang penggunaan sabuk keselamatan yang tepat

9
ketika sedang hamil atau ansietas yang berhubungan dengan kurangnya
pegetahuan tentang prosedur yang termasuk dalam aspirasi sumsu tulang.
Bila defisit pengetahuan dijadikan sebagai bagian masalah dalam diagnosis
keperawatan, tujuannya harus ”pasien akan mendapatkan pengetahuan
mengenai .....”. Hal ini menyebabkan perawta memfokuskan pada pemberian
informasi, daripada memfokuskan perilaku yang disebabkan oleh kekurangan
pengetahuan pasien, menguatkan kepercayaan yang memberikan informasi itu
akan mengubah perilaku dan memecahkan masalah. Disi lain, bila fokuskan
perhatian pada perilaku yang mengidentifikasikan keraguan dan lain sebagainya.
Perlu diketahui bahwa perbedaan di dalam asuhan keperawatan dipengaruhi oleh
pernyataan diagnosis di bawah ini.
Defisit pengetahuan (aspirasi sumsum tulang) yang berhubungan dengan
kurangnya pengalaman sebelumnya.
Ansietas yang berhubungan dengan defisit pengetahuan (aspirasi sumsum
tulang)
Pengajaran pasien merupakan suatu intervensi yang penting untuk sebagian besar
pasien dan sebagian besar diagnossi keperawatan (misalnya, konstipasi dan
ketidakefektifan menyusui). Oleh karena itu diagnosa keperawatan ini tidak
diperlukan, atau tetap diharapkan untuk mengatasi diagnosis Defisit pengetahuan
di dalam rencana perawatan pasien setiap hari. Perawatan harus terlibat dalam
penyuluhan, seperti salah satu intervensi keperawatan untuk semua diagnosis yang
mereka buat.
Beberapa pasien, seperti yang baru saja didiagnosis diabetes, memerlukan
banyak penyuluhan daram rangka mendapatkan keterampilan perawatan diri yang
diperlukan. Rencana pengajran khusus tersebut akan menjadi bagian perawta rutin
dan tidak memerlukan diagnosis keperawatan secara individu. Namun, jika
lembaga tidak mempunyai perancanaan atau petunjuk yang baku, akan diperlukan
menulis rencana pengajaran secara individu. Lalu kemudian, defisit pengetahuan
harus digunakan sebagai etiologi dari suatu respons, contohnya , risiko perubahan
pemeliharaan kesehatan (penatalaksanaan diabetes) yang berhubungan dengan
defisit pengetahuan pengobatan, diet, latihan, dan perawatan kulit) sekunder akibat
diagnosis baru.
Jika diagnosis digunakan semua, defisit pengetahuan akan mengambarkan
kondisi kebutuhan pasien akan pengetahuan baru atau tambahan. Diagnosis tidak
boleh digunakan untuk masalah yang termasuk kemampuan pasien untuk belajar
(misalnya, defisit pengetahuan yang beruhubungan dengan ansietas berat tentang
hasil pembedahan). Rakel dan Bulechek (1990) mengemukakan suatu diagnosis
Disabilitas belajar situasional : Gangguan kemampuan untuk belajar atau
disabilitas belajar situasional : kurangnya motivasi belajar untuk kondisi tersebut.
Namun, diagnosis ini belum dapat dijadikan label NANDA.
Sedikitnya ada dua studi yang telah menunjukkan bahwa Defisit
pengetahuan adalah salah satu diagnosis yang paling sering digunakan (salah
penggunaan) oleh perawat (Gordon 1985) ; Lambert dan Jones 1989). Diagnosis
ini mungkin tepat menjadi bagian dari pembuatan diagnosis prematur karena
mudah untuk mengenal defisit dan tidak tampak bahwa respons manusia adalah
kurangnya pengetahuan. Kesalahan penggunaan diagnosis ini juga terjadi karena
kesalahan kepercaayaan di dalam pemberian iformasi yang secara efektif dapat
mengubah perilaku manusia.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Penyesuaian, hambatan
Koping individu, ketidakefektifan
Penyangkalan, ketidakefektifan
Pemeliharaan kesehatan, perubahan
Penatalaksanaan, pemeliharaan rumah, hambatan

10
Penatalaksanaan program terapeutik ; komunitas, keluarga dan individu,
ketidakefektifan.

Hasil yang Disarankan NOC

Pengeatahuan : (sebutkan) : Tingkat pemahaman pada apa yang disampaikan
(misalnya ; menyusui)
Catatan : NOC mempunyai 14 hasil pengetahuan : menyusui keamanan anak, diet,
proses penyakit, penghematan energi, perilaku kesehatan, sumber kesehatan,
pengendalian infeksi, pengobatan, keamanan pribadi, aktivitas yang dianjurkan,
pengendalian penggunaan zat, prosedur penanganan, dan program penanganan.
Menurut nalar, semua subjek atau hasil harus ditempatkan setelah hasil NOC
”Pengeetahuan”

Tujuan / Kriteria Evaluasi

Contoh penggunaan bahasa NOC :
 Menunjukkan Pengetahuan : Diet, dibuktikan dengan indikator berikut
(sebutkan nilainya 1 – 5 : tidak ada terbatas, cukup, banyak atau luas)/
Gambaran diet yang dianjurkan
Penjelasan alasan penganjuran diet
Penyeleksian bahan makanan yang dianjurkan dalam diet
Pengembangan strategi untuk mengubah kebiasaan diet
Pelaksanaan aktivitas pemantauan diri

Contoh lain
Pasien / keluarga akan :
 Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi menurut penanganan
yang dianjurkan (misalnya, informasi tentang diet).
 Menunjukkan kemampuan (sebutkan keahlian atau perilakunya)

Aktivitas Keperawatan
Catatan : Karena defisit pengetahuan tentang label luar negeri, teks ini
menyediakan kegiatan secara umum. Sesuai dengan klasifikasi intervensi
keperawatan (NIC) peoman kegiatan keperawatan disesuaikan dengan internvensi
secara khusus, seperti halnya pengajaran seks yang aman atau pengajaran
keterampilan psikomotorik.
Pengkajian
1. Cek keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien memahami
penanganan yang dianjurkan dan informasi yang relevan lainnya
2. Pengajaran : Individu (NIC)
Tentukan kebutuhan pengajaran pasien.
Lakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien dan pahami isinya (misalnya,
pengetahuan atau prosedur / penanganan yang dianjurkan)
Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus (misalnya,
tingkat perkembangan, status psiologis, orientasi, nyeri, keletihan, tidak
terpenuhinya kebutuhan dasar, keadaan emosional, dan adaptasi terhadap
sakit)
Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi-informasi yang
khusus, sebagai contoh mempercayai kesehatan, ketidakpatuhan,
pengalaman buruk dengan perawatan kesehatan atau pelajaran buruk
tentang kesehatan dan konflik keberhasilan.
Menilai tipe pembelajaran pasien.

Pendidikan untuk Pasien / Keluarga

1. Membersihkan pengjajaran sesuai dengan tingkat pemahaman pasien,
mengulangi informasi bila diperlukan.

11
2. Menggunakan pendekatan pengajaran multipel, demostrasi, dan secara verbal
serta umpan balik tertulis.
3. Pengajaran : Invididu (NIC) :
Menjalin hubungan ;
Membuat kredibilitas guru, bila memungkinkan ;
Menyusun tujuan pelajaran yang realistis dan saling menguntungkan
dengan pasien
Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk belajar
Menyeleksi metode / strategi pengajaran yang tepat
Menyeleksi bahan-bahan pengajaran yang tepat
Memperkuat perilaku secara tepat
Menyediakan waktubagi pasien untuk menanyakan beberapa pertanyaan
dan mendiskusikan permasalahannya.
Mendokumentasikan isi pembicaraan pada catatan medis, bahan tertulis yang
diberikan, dan pemahaman pasien tentang informasi atau perilaku pasien
yang menunjukkan belajar;
Mengikutsertakan keluarga atau anggota keluarga lain bila memungkinkan

Aktivitas Kolaboratif
1. Memberikan informasi dari sumber-sumber komunitas yang dapat menolong
pasien dalam mempertahankan program penanangannya.
2. Mengembangkan rencana pengajaran multidispliner yang terkoordinasi.
Sebutkan perencanaanya.

Diagnosa Keperawatan : Perfusi Jaringan, Perubahan : (Uraikan)

Tindakan/Intervensi
Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membran mukosa dasar
buku.
Rasional : Memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.

Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

Rasional : Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler. Catatan : Kontraindikasi bila ada hipotensi.
Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius
Rasional : Dispnea, gemericik menunjukkan GJK karena regangan jantung
lama / penigkatan kompensasi curah jantung.
Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, atitasi, gangguan memori,
bingung
Rasional : Dapat mengidikasikan gangguan fungsi serebral karena hiposia atau
defisiensi vitamin B12
Oreitentasi / orientasikan ulang pasien sesuai kebutuhan. Catat jadwal aktivitas
pasien untuk dirujuk. Berikan cukup untuk pasien berpikir, komunikasi dan
aktivitas.
Rasional : Membantu memperbaiki proses pikir dan kemampuan melakukan /
mempertahankan kebutuhan AKS.
Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh sesuai indikasi.
Rasional : Vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.
Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk menghindarim panas berlebihan pencetus
vasodilitasi (Penurunan perfusi organ).
Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air
mandi dengan termometer
Rasional : Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen

12
Kolaborasi
Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb/Ht dan jumlah SDM, GDA
Rasional : mengidentifikasi efisien dan kebutuhan pengobatan / respon
terhadap terapi
Berkan SDM darah lengkap / packed, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat
untuk komplikasi tranfusi
Rasional : Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisieni
untuk menurunkan risiko perdarahan.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : Memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan
Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi
Rasional : Transplantasi sumsum tulang dilakukan pada kegagalan sumsum
tulang / anemia aplastik
Diagnosa Keperawatan : Intoleran Aktivitas
Tindakan/Intervensi
Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas / AKS normal, catat laporan
kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugas.
Rasional : Mempengaruhi pilihan intervensi / bantuan
Kaji kehilangan / gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot.
Rasional : Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12
mempengaruhi keamanan pasien / risiko cedera.
Awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas.
Catat respon terhadap tingakt aktivitas (misalnya ; peningkatan denytu jantung /
TD. Distrimia, pusing, dispena, takipnea, dan sebagainya.
Rasional : Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk
membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan, Pantau
dan batasi pengunjung, telepon dan gangguan berulang tindakan yang tidak
direncanakan.
Rasional : Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh
dan menurunkan ragangan jantun dan paru
Ubah posisi pasien dangan perlahan dan pantau terhadap pusing
Rasional : Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan
pusing, berdenyut dan peningkatan risiko cedera.

Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan istirahat. Pilih

periode istirahat dengan periode aktivitas
Rasional : Mempertahankan tingkat energi dan meningkatkan regangan pada
sistem jantung dan pernapasan.
Berikan bantuan dalam aktivitas / ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk
melakukannya sebanyak mungkin.
Rasional : Membantu bila perlu, harga diri dditingkatkan bila pasien
melakukan sesuatu sendiri
Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang pasien
pandang perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi.
Rasional : Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan
memperbaiki tonus otot / stamina tanpa kelemahan.
Meningkatkan harga diri dan rasa terkontrol
Gunakan teknik penghematan energi, misalnya ; mandi dengan duduk, duduk
untuk melakukan tugas-tugas.
Rasional : Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi
penyimpangan energi dan mencegah kelemahan.
Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas,
pendek, kelemahan atau pusing terjadi.

13
Rasional : Regangan / stress kardiopulmonal berlebihan / stress dapat
menimbulkan dekompensasi / kegagalan.

Diagnosa Keperawatan : Intoleran Aktivitas

Tindakan/Intervensi
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
Pengelolaan energi (NIC)
Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan)
Pantau respons kardiorespiratori terhadap aktivitas (misalnya, takikardia,
distritmia lain, dispnea, diasforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan
ferkuensi respirasi)
Pantau respons oksigen pasien (misalnya, nadi, irama jatung, dan frekuensi
respirasi) terhadap aktivitas perawatan diri
Patanau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi :
Pantau / dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
Rasional : Motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
menunjukkan peningkatan secara bertahap sampai normal.

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga

Instruksikan kepada pasien / keluarga dalam :
 Penggunaan peralatan, seperti oksgien, selama aktivitas
 penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas
 Pengelolaan energi (NIC) :
Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik
perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya,
memantau diri dan teknik berjalan untuk melakukan AKS)
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan
Rasional : Memberikan informasi kepada pasien / keluarga dalam penggunaan
peralatan dan teknik relaksasi dalam perawatan

Aktivitas kolaboratif
 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas
 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan / atau rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan
 Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang
bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.
 Rujuk pada ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan
asupan makanan yang tinggi energi.
Rasional : Untuk menghindari gangguan saat berkativitas

Aktivitas lain
 Hindari menjadwalkan aktivitas perawatan selama periode istirahat
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri
dan ambulasi yang dapat ditoleransi.
Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas ;
Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau
Berikan penguatan secara positif untuk aktivitas yang meningkat
Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang
meningkatkan kemandirian dan harga diri
 Rencakan perawatan untuk bayi / anak untuk meminimalkan kebutuhan
oksigen bagi tubuh :
Antisipasi kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan
stimulasi untuk mencegah tangisan yang tidak perlu.

14
 Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah
(misalnya pada daerah dataran tinggi, pesawat terbang yang bertekanan
tidak normal)
Minimalkan anseitas dan stress
Cegah hipertemia dan hipotermia
Cegah infeksi
Berikan istirahat yang adekuat
 Pengelolaan Energi (NIC)
Batu pasien untuk mengindentifikasi pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak
Batasi rangasangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk
memfasilitasi relaksasi
Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan
dokumentasi tertulis tentang catatan asupan kalori dan energi, sesuai
kebutuhan.
Rasional : Menghindari gangguan saat istirahat dan meningkatkan
kemandirian pasien serta daya tahan.

15