BERKAS SURVEY LAPANGAN PENERIMA BIDIKMISI

Nama : ..........................................................................................................

Fakultas / Prodi : ..........................................................................................................

A. DATA ORANG TUA

a. Data Orang Tua Ayah / Wali
i. Status (*Coret yang tidak Perlu) : Kandung / Tiri / Wali / Meninggal
ii. Usia : ............................................
iii. Keadaan Kesehatan : ............................................
iv. Cacat Tubuh / Penyakit : ............................................
v. Pekerjaan : ............................................
vi. Jenis Pekerjaan : ............................................
vii. Penghasilan Rata-rata Per Bulan : ............................................
b. Data Orang Tua Ibu / Wali (*Jika tidak berkerja kolom Pekerjaan di tulis IRT)
i. Status (*Coret yang tidak Perlu) : Kandung / Tiri / Wali / Meninggal
ii. Usia : ............................................
iii. Keadaan Kesehatan : ............................................
iv. Cacat Tubuh / Penyakit : ............................................
v. Pekerjaan : ............................................
vi. Jenis Pekerjaan : ............................................
vii. Penghasilan Rata-rata Per Bulan : ............................................
B. DATA KELUARGA
a. Jumlah Anggota Keluarga Termasuk Orang Tua : ....... Orang
b. Jumlah Kakak : ............................................
Jumlah Menikah : ............................................
Jumlah Belum Menikah : ............................................
Jumlah Bekerja : ............................................
Jumlah Sekolah / Kuliah : ............................................
c. Jumlah Adik : ............................................
Jumlah Menikah : ............................................
Jumlah Belum Menikah : ............................................
Jumlah Bekerja : ............................................
Jumlah Sekolah / Kuliah : ............................................
C. DATA ANAK
a. Nama Lengkap Anak Sesuai KK : ............................................
b. Jurusan di Sekolah : ............................................
c. Peringkat Sekolah : Semester 4 (........) dari (........)
Semester 5 (........) dari (........)
Semester 6 (........) dari (........)
DATA TEMPAT TINGGAL

A. Data Rumah
a. Status Kepemilikan Tempat Tinggal (*Coret yang tidak Perlu)
Sendiri / Hibah / Menumpang / Sewa
b. Dinding Rumah : ............................................
c. Lantai : ............................................
d. Luas Rumah : ............................................
e. Luas Tanah Rumah : ............................................
f. Atap Rumah : ............................................
B. Kepemilikan
a. Jumlah Kendaraan : ...... Mobil ........... Motor
b. Status Kepemilikan Kebun (*Jika ada) : Sendiri / Warisan
c. Luas Kebun : ............ Hektar
d. Hasil Kebun (*Jika ada) : ...............................
e. Hasil Usaha (*Jika ada) : ...............................
f. Perlengkapan Elektronik (*coret yang tidak ada)
Televisi Magic Com Mesin Cuci Handphone Kulkas
C. Deskripsi Menuju Tempat Tinggal dari Universitas Bengkulu (Contoh : Universitas Bengkulu ke arah
Kab.Bengkulu Tengah lalu menuju Desa ....) :
............................................................................................................................. ..................................
................................................................................................. ..............................................................
............................................................................................................................. ..................................
...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
............................................................................................................................. ..................................
..............................................................................................................................

SKOR PELAMAR (*diisikan oleh petugas Kemahasiswaan) :

Aspek Pendukung :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................