Laporan Kasus

KEJANG DEMAM PLUS (GENERALIZE FEBRILE SEIZURE

PLUS) + DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

DISUSUN OLEH:

dr. Risha MeilindaMarpaung

PEMBIMBING:

dr. Imawarni

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD NATUNA KABUPATEN NATUNA

2017
 BAB I

STATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. NF
Usia : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandarsyah
Pekerjaan : Siswi
Pendidikan : SD
MRS : 16 Februari 2018
No. RM : 02.07.83

1.2 ANAMNESA
Keluhan Utama : Kejang sejak ± 15 menit yang lalu

Keluhan Tambahan : Demam -

Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 15 menit yang lalu, os mengalami kejang, berlangsung selama 15 menit,
sebanyak 1 kali, sebelum kejang os sadar, sesudah kejang os tidak sadar penuh, mata
mendelik ke atas (+), keluar air liur (+), tangan dan kaki kaku, mual (+), muntah (+),
sakit kepala (-), demam (+), hilang timbul sejak 1 hari yang lalu, hilang saat diberi
obat Paracetamol, batuk (-), pilek (-), BAB cair (+), ± 1x, cair > ampas, darah (-).
BAK normal. Kemudian os dibawa oleh orangtua os ke IGD RSUD Natuna.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang sebelumnya ada didahului demam saat usia 2 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang demam pada keluarga (-)
Riwayat epilepsi pada nenek (+)
Riwayat Kelahiran
Os lahir di dengan berat badan lahir 4,1 gram, anak ke II, lahir spontan, langsung
menangis kuat segera setelah lahir, ditolong dokter, usia kehamilan 39 minggu.

Riwayat Postnatal
Rutin dibawa ke Puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat
imunisasi.

Riwayat Imunisasi
Os diimunisasi lengkap.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Motorik kasar
Mengangkat kepala: 3 bulan
Tengkurap kepala tegak: 4 bulan
Duduk sendiri: 8 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berdiri sendiri: 12 bulan
Berjalan: 1,3 tahun
Bahasa
Bersuara “aah/ooh”: 6 bulan
Berkata (tidak spesifik): 1,2 tahun
Motorik halus
Memegang bola: 3,5 bulan
Personal sosial
Tersenyum: 2 bulan
Mulai makan: 6 bulan
Tepuk tangan: 9 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Riwayat Makan dan Minum Anak

1. Usia 0-6 bulan: ASI diselingi dengan ASB, minum ASI dan ASB tiap kali bayi
menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama
menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
 2. Usia 6-8 bulan: bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkuk kecil dengan sayur
hijau/wortel, lauk ikan/tempe, dengan diselingi ASI jika bayi masih lapar. Buah
pepaya/pisang sehari 2 potong.
3. Usia 8-12 bulan: nasi tim 3 kali sehari satu mangkuk kecil dengan sayur
hijau/wortel, lauk ikan/tempe, diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah
pepaya/pisang sehari 2 potong.
4. Usia1 tahun-sekarang: diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur
bervariasi dan lauk ikan, ayam/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI
masih tapi hanya kadang-kadang.buah pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan.
Kesan: kualitas dan kuantitas cukup.

1.3 STATUS PRESENS (tanggal 16 Februari 2018, pukul 13.35 WIB)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen
Status gizi : kesan gizi baik
BB : 25 kg
TB : 120 cm
Nadi : 146 x/m, teratur, tegangan cukup
Laju nafas : 24x/m, teratur
Suhu : 390C
SpO2 : 86%
Kulit : warna sawo matang, kelembaban cukup, kelainan kulit (-)
Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+/+), diameter 2 mm/2 mm
Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
Telinga : bentuk normal, sekret (-)
Tenggorok : uvula di tengah, tonsil hiperemis (-),T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar
Thorax : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : iktuskordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak membesar
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Auskultasi: BJ I-II normal, HR: 146 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen rata, bekas operasi tidak ada
Auskultasi : peristaltik abdomen meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor
kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), edema (-),

Pemeriksaan Neurologis
Motorik : koordinasi baik, kekuatan baik
Sensorik : belum dapat dinilai
Refleks fisiologis : Refleks biseps, triseps, patella, achilles dalam batas normal
Refleks patologis : Refleks babinsky, chaddock, oppeinheim dalam batas normal
Meningeal sign : kaku kuduk, brudzinsky I, brudzinsky II, kernig sign tidak ada

Perhitungan Gizi

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (16 Februari 2018) IGD
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1 Hb 13.3 12-14 g/dL Normal
2 Leukosit 27.0 5-10/mm3 Meningkat
 3 Trombosit 459 150-400 103/µL Meningkat
4 Eritrosit 4.85 4-5.7 juta/ µL Menurun
5 MCV 83.7 82-92 fl Normal
6 MCH 27.4 27-31 pg Normal
7 MCHC 32.8 32-36 g/dl Normal
8 RDW-SD 42.9 35-56 fl Normal
9 RDW-CV 13.4 12-14 % Normal
KIMIA KLINIK
Elektrolit
1 Natrium (Na) 133 132-147 mmol/L Normal
2 Kalium (K) 3.6 3.3-5.4 mmol/L Normal
3 Chlorida (Cl) 100 94-111 mmol/L Normal

Laboratorium (16 Januari 2018) Rawat Inap Anak

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
URINALISIS
1 Warna Kuning
muda
2 Kejernihan Jernih Jernih Normal
3 Berat jenis 1.015 1.005-1.030 Normal
3 pH 6.0 5.0-8.5 Normal
4 Leukosit Negatif Negatif
Normal
esterase
5 Nitrit Negatif Negatif Normal
6 Protein Negatif Negatif Normal
7 Glukosa Negatif Negatif Normal
8 Keton Negatif Negatif Normal
9 Urobilinogen Negatif Negatif Normal
10 Bilirubin Negatif Negatif Normal
11 Darah +1 Negatif Mikroskopik
hematuri
SEDIMEN URIN
 1 Leukosit 2-3 0-5 Normal
2 Eritrosit 0-2 0-1 Normal
3 Epitel +1
4 Silinder Negatif Negatif Normal
5 Kristal Negatif Negatif Normal
6 Bakteri Negatif Negatif Normal
7 Ragi Negatif Negatif Normal
ANALISIS FESES
1 Warna hijau
2 Konsistensi Cair Lunak berbentuk
3 Bau Khas Khas
4 Lendir Positif Negatif
5 Pus Negatif Negatif
6 Leukosit 4-5 2-6
7 Eritrosit 3-4 0-3
8 Lemak 1-2 2-4
9 Telur cacing Negatif Negatif
10 Amoeba Negatif Negatif
11 Sisa makanan Positif
12 Bakteri Positif
13 Darah samar Negatif Negatif
feses

1.5 DIAGNOSA BANDING

Kejang demam plus dd/epilepsi dd/meningitis + diare akut tanpa dehidrasi

1.6 DIAGNOSA KERJA

Kejang demam plus + diare akut tanpa dehidrasi

1.7 PENATALAKSANAAN
 Head up 30°
 Nasal kanul anak 2L/menit  SpO2 98%
  IVFD KAEN 1B 1600 cc/24 jam
 Paracetamol intravena 3x250 mg
 Stesolid rektal 10 mg
 Dumin rektal 250 mg
 Observasi tanda-tanda vital dan kejang (30 menit kemudian os sadar)
 Konsul dr. Anak: diazepam intermiten 3x7.5 mg; inj Ceftriaxon 2x750 mg, rawat
inap, paracetamol intravena boleh/4 jam bila suhu ≥ 38°C

1.8 Prognosis
Vitam : ad bonam
Functionam : ad bonam

Follow up Harian
Tanggal 17 Februari 2018
S: Kejang tidak ada selama di RS, BAB cair kemarin sebanyak 4x pagi ini 2x, demam
pagi ini tidak ada, makan minum mau, antibiotik hari ke-2
O: KU: CM, baik, aktif
Nadi: 98 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 37 0C
SpO2: 98%
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+/+), diameter 3 mm/3mm, mata cekung (-/-), mukosa bibir basah
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-), sonor,
stem fremitus hemitoraks dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit, reguler, murrmur
(-), gallop (-)
Abdomen : bising usus normal, timpani, nyeri (+), turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-)
Kaku kuduk (-)
A: Kejang demam plus + Diare akut tanpa dehidrasi
P: IVFD KAEN 3A+KCl10 mg  30 ml/jam (1/2 maintenance)
Inj Ceftriaxon 2x750 mg hari ke 2
Paracetamol per oral 3x250 mg jika demam
Diazepam 3x7.5 mg per oral jika demam
 Zink tab 1x20 mg
Oralit 200 ml jika diare
Cek feses dan urinalisa
Makan biasa rendah serat

Tanggal 18 Januari 2018

S: Pasien tidak sedang demam, tidak ada kejang, BAB cair dan sudah perbaikan, intake
baik
O: KU: CM, baik, aktif
Nadi: 92 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36.7 0C
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+/+), diameter 3 mm/3mm, mata cekung (-/-), mukosa bibir basah
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-), sonor,
stem fremitus hemitoraks dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit, reguler, murrmur
(-), gallop (-)
Abdomen : bising usus normal, timpani, nyeri (+), turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-)
Kaku kuduk (-)
A: Kejang demam plus + Diare akut tanpa dehidrasi
P: Rawat jalan hari ini
Obat pulang: Paracetamol tab 3x250 mg jika demam; Diazepam 3x7.5 mg jika
demam; Cefixim sirup 2x200 mg per oral; Zink tab 1x20 mg; Oralit 80 ml bila diare;
kontrol poli Anak tanggal 21 Februari 2018.
 BAB II

ANALISA KASUS
DAFTAR PUSTAKA